临床常见的不适宜用药医嘱

王海秀 赵正平 赵建梅 王学艳

（云南省大理州医院药剂科，云南 大理 671000）

临床常见的不适宜用药医嘱

王海秀 赵正平 赵建梅 王学艳

（云南省大理州医院药剂科，云南 大理 671000）

静脉用药；给药剂量；给药浓度；给药时间

我院静脉用药调配中心（PIVAS）的建立及运行，在提高静脉药物治疗水平的同时，给药师提供了一个平台，让药师充分发挥专业作用：在调配之前进行处方适宜性审查，纠正处方上的给药错误和配伍禁忌，为临床提供药物载体、给药时间、给药速度等方面的合理化建议，及时干预不合理医嘱，保障了患者的用药安全[1-3]。

2012年8月至2013年8月之间，PIVAS累计调配与处理的医嘱有790797条（组），干预过6784组不合理用药医嘱，占全部用药医嘱的0.86%，医嘱合格率为99.14%。这些不适宜医嘱大致可分为五种类型：理化禁忌（1210条）、药理学禁忌（29条）、溶媒选择不恰当（319条）、药物浓度过高（4746条）、超剂量用药（480条）。

1 常见的理化禁忌

1.1 与维生素B6相关的不合理配伍包括：与地塞米松注射液配伍，二者合用易产生浑浊、沉淀；肌苷为碱性药物，维生素B6为酸性药物，故不宜与肌苷注射液配伍；林格液易使维生素B6的稳定性下降；与654-2注射液配伍易产生浑浊。

1.2 与维生素C相关的不合理配伍包括：肌苷为碱性药物，维生素C为酸性药物，二者不宜配伍；维生素C与维生素K1混合在一起时易发生氧化还原反应，不宜配伍；维生素C与多种微量元素混合后溶液迅速变为黑色，导致药品变质，故不宜配伍。

1.3 甘露醇加地塞米松：20%甘露醇注射液为过饱和溶液，加入其他任何药物均可促发结晶析出；在PIVAS，室内温度均控制在较低的水平，低温情况下甘露醇更容易结晶。

1.4 碳酸氢钠注射液：碳酸氢钠注射液为碱性药物，在pH 3.2～5.5的5%GS注射液中易分解为二氧化碳和水，不宜配伍；碳酸氢钠可与林格氏液中的氯化钙发生化学反应，可生成碳酸钙沉淀，二者不宜配伍。

1.5 丙胺酰谷胺酰胺注射液与电解质有配伍禁忌，本品宜与可配伍的氨基酸注射液混合后，与载体溶液一起输注。

1.6 与葡萄糖酸钙注射液相关的不合理配伍：葡萄糖酸钙禁止与氧化剂、枸橼酸盐、可溶性碳酸盐、磷酸盐、硫酸盐配伍，因为可生成钙盐沉淀，危及生命；葡萄糖酸钙与地塞米松磷酸钠混合后易发生浑浊、沉淀，使地塞米松的活性下降；因水溶维生素中含有维生素B6，而维生素B6与葡萄糖酸钙之间有配伍禁忌，所以二者不宜同瓶混合输注。

1.7 与多种微量元素注射液相关的不合理配伍：多种微量元素注射液属于高渗透压、低pH的溶液，同时，金属离子可使多种药物变质失效，故本药宜稀释后单独使用；多种微量元素加入脂肪乳注射液中，可导致破乳，产生的大脂滴可能会引起血管的脂肪栓塞；多种微量元素注射液含铁、锌、锰、镉、钾等金属离子，能与头孢曲松成盐，发生沉淀，从而造成致命的危害，头孢曲松钠注射液与多种微量元素稀释液之间应充分冲管后方可输注。

1.8 与胰岛素相关的不合理配伍：所有的抗感染药物与胰岛素都有配伍禁忌，不宜混合调配；因中药注射液成分复杂，为避免过敏反应和胰岛素失活，中药注射液不宜与胰岛素同瓶配伍；多种微量元素注射液含有金属离子，金属离子通过破坏胰岛素分子表面的水化层和分子之间的静电斥力，使胰岛素发生聚集，发生淀粉样纤维化而失去活性，在纤维化的过程中，胰岛素二级结构中的α螺旋变为β折叠，具有β折叠结构的成熟纤维具有细胞毒性，高价正电荷的金属离子比低价金属离子的促淀粉样纤维化作用更强。此外，二价金属离子可与胰岛素形成复合物；转化糖电解质注射液中含有亚硫酸氢钠，该物质会降低胰岛素的效价，二者不宜配伍。

2 常见的药理学禁忌

此类配伍禁忌被PIVAS发现的频率较少：左氧氟沙星用于18岁以下的青少年，会导致增生活跃的软骨组织遭破坏，影响生长发育；左氧氟沙星可通过乳汁进入新生儿体内，若非必须，孕产妇均不宜使用喹诺酮类药物；林格氏液中含氯化钙，而钙离子和镁离子在药理学方面是相互拮抗的，故门冬氨酸钾镁和林格氏液及葡萄糖酸钙均不宜配伍；低分子右旋糖酐注射液中加入丹参注射液，会使严重过敏性休克的发生率增加；胸腺五肽一般用于18岁以上的人群，18岁以下的人群慎用，因缺乏安全资料；使用头孢菌素或青霉素类抗生素的同时，加用10%复方氨基酸注射液会使过敏反应发生率增加。

3 常见的超剂量用药

超剂量用药在临床时有所见，现略举例子：甲氯酚酯注射液正常用量为1次0.1～0.25 g，一日3次，而临床用量多达每日1 g，一次性输注；止血敏正常用量为一次0.25～0.75 g，一日2～3次，而有的医嘱用量多达5.0 g，一次性输注；长春西汀注射液说明书的剂量为20～30毫克/日，用500 mL液体稀释，当药物浓度高于0.06mg/mL时，易发生溶血，医师处方可见每日用量40 mg，且载体量仅为250 mL；头孢曲松他唑巴坦正常用量为成人每日2～4 g，分两次给药，而医师医嘱为每天一次，每次6 g；除此之外，PIVAS干预过的其他超剂量药品品名：乙酰谷酰胺、复方甘草酸苷单胺S、苦参碱、维生素K1、甲磺酸加贝酯、还原性谷胱甘肽、甲钴胺、脂溶性维生素、水溶维他、硫普罗宁、丹参多酚、多索茶碱、前列地尔、复方苦参注射液等。

4 溶媒载体选择不恰当

4.1 兰索拉唑、泮托拉唑：适宜的载体为0.9%NS，但临床常见医师用5%GS作为载体。这两个药在pH为3.2～5.5的5%GS溶液中极易分解失效。

4.2 灯盏细辛：适宜的载体应为0.9%NS，但临床常见医师用5%GS作为载体。在酸性条件下，灯盏细辛的酚酸类成分可能会析出。

4.3 依达拉奉：适宜的载体应为0.9%NS，但临床常见医师用5%GS作为载体。含糖溶液与依达拉奉配伍，可使依达拉奉的浓度迅速下降，影响疗效。

4.4 青霉素钠：适宜的载体应为0.9%NS，但临床偶见医师用5%GS作为载体。青霉素钠在pH7左右最稳定，在pH3.2～5.5的5%GS或5%GNS溶液中，青霉素钠分解速度加快，效价降低、致敏性增加。

4.5 氟喹诺酮类：若非患者有糖尿病，氟罗沙星、莫西沙星等的适宜载体为5%GS。

4.6 促肝细胞生长素：说明书推荐的适宜载体为10%GS，有的医嘱使用的是0.9%NS。

4.7 多烯磷脂酰胆碱：该药禁止以0.9%NS等电解质溶液作为载体，而应以5%GS为载体。

4.8 奥沙利铂：该药不能与碱性药物、电解质一起使用，故禁止以0.9%NS、5%GNS、林格氏液等作为载体，而必须以5%GS等不含电解质的大输液作为载体。

4.9 环磷酰胺：宜用0.9%NS作为载体。

5 药物浓度过高

和药物浓度相关的不合理处方较多，基本都是稀释倍数较低，达不到药品说明书的要求。

5.1 钾离子浓度过高

5.1.1 关于补钾的浓度与速率：临床补钾时要求氯化钾的浓度不超过0.3%，输注速度不超过0.75 g/h。常规状态下，500 mL不含钾的溶液内可加入氯化钾1.5 g。但当体内缺钾引起严重快速室性异位心律失常时，静脉补钾的浓度可高达0.5%，甚至1%，输注速度可达1.5 g/h，但需严密动态监测患者的血钾水平及心电图变化。在未获得患者确切信息之前，PIVAS无法断定该患者是否为低血钾患者，以常规浓度作为审方的根据。

5.1.2 氯化钾超浓度的情况：该类不适宜医嘱以林格氏液、转化糖电解质、混合糖电解质、氨基酸、脂肪乳、羟乙基淀粉等溶液中加入氯化钾过多的情形最为多见。林格氏液500 mL中已含氯化钾0.15 g，故常规下，其还可加入1.35 g氯化钾，相当于10%氯化钾注射液13.5 mL。转化糖电解质的配方中，每500 mL含0.93 g氯化钾，则氯化钾可续加的量为0.57 g，即10%氯化钾注射液5.7 mL；250 mL的转化糖电解质内可加的量为0.285 g，相当于10%氯化钾注射液2.85 mL。氨基酸、脂肪乳、羟乙基淀粉的包装若为250 mL/瓶，常规下，可加入10%氯化钾注射液7.5 mL，但在脂肪乳内应尽量减少加入氯化钾的量，以免引起破乳。

5.2 复合磷酸氢钾注射液：复合磷酸氢钾注射液每2 mL含复合磷酸氢钾1.09 g，输注前至少稀释200倍。

5.3 门冬氨酸钾镁：门冬氨酸钾镁2克/支，需用500 mL溶液稀释，根据病情可在4～6 h后按此浓度重复使用。临床常见医师仅以250 mL液体作为载体。

5.4 丙胺酰谷氨酰胺稀释倍数不足：说明书要求，丙胺酰谷氨酰胺注射液与应与氨基酸注射液混合后，与载体一起输注，1体积的丙胺酰谷氨酰胺至少应与5体积的载体配伍。

5.5 多种微量元素注射液：多种微量元素注射液为高渗低pH值的注射液，每10 mL多种微量元素需用500 mL载体进行稀释。

5.6 桂哌齐特注射液：桂哌齐特320 mg，需要液体量为500 mL。

5.7 长春西汀注射液：长春西汀的稀释液浓度，要求控制在≤0.06 mg/mL，超过此浓度，易引起溶血。2 mL：20 mg的长春西汀，至少需用液体333 mL，故可用350～500 mL液体载入。

5.8 注射用果糖：用注射用水溶解后稀释为5%或10%的溶液，一般每日使用500～1000 mL，缓慢静脉滴注。临床常以0.9%NS、5%GNS、5%GS、甚至10%GS注射液作为溶媒和载体，如果在250 mL的等渗液体中加入25 g果糖，其渗透压较高，容易导致静脉炎。故上述大输液品种，250 mL内加入果糖的量应该控制在12.5 g以内。若以注射用水稀释，则可在250 mL注射用水中加入25 g果糖，即为10%的果糖稀释液。

5.9 万古霉素和泰能 (亚胺培南/西司他丁)：万古霉素或泰能每500 mg，用0.9%NS100 mL。

5.10 依托泊苷：稀释后的浓度应≤0.25 mg/mL，即：依托泊苷0.1 g加入到至少400 mL的载体中。

5.11 痰热清注射液：稀释倍数不低于1∶10，即：痰热清30 mL加入到300 mL以上的载体中。

5.12 对氨基水杨酸钠(PAS)：成人每天4～12 g，用5% GS 500 mL稀释。

5.13 门冬氨酸鸟氨酸：稀释浓度应≤2%（5 g注射用门冬氨酸鸟氨酸，加入250 mL液体中），如果浓度过高、输注速度过快，可引起患者恶心呕吐，增加患者的痛苦。

5.14 促肝细胞生长素：120毫克/支的促肝细胞生长素加入到10% GS 500 mL中稀释后输注。

5.15 盐酸左氧氟沙星：喹诺酮类类药物单次剂量的输注时间不少于60～90 min，故调配浓度控制在0.3%以内较为合适。以上就是PIVAS在2012年8月至2013年8月之间干预过的五类不适宜医嘱。

6 总 结

PIVAS对不合理用药医嘱的处理：①针对某个病区出现的不适宜医嘱，PIVAS第一次发现时，均书写“医嘱反馈单”至临床科室，指出不适宜的原因，并给出建议；同时，电话联系护士，商讨当天对该医嘱的处理方式（退药或打包）；②医师接到“医嘱反馈单”后，若同意PIVAS的意见和建议，视情况可于当天或次日修改该用药医嘱；③若医师坚持该用药方法与用药剂量，则需在医嘱反馈单上写明该种用药方法的依据及超常规用药的原因；PIVAS接到医师的书面反馈后，将对该医嘱放行，予以调配；④若医师拒绝修改不适宜医嘱，也不给出超常规用药的原因，PIVAS将对该病区的这类医嘱一律采取打包处理：在输液标签上加盖醒目的红色“打包”字样，并在标签上用红笔注明问题之所在。

[1] 吴永佩,焦雅辉.临床静脉用药调配与使用指南[M].北京:人民卫生出版社,2010:24.

[2] 刘新春,米文杰,马亚兵,等.静脉药物配置中心临床服务与疑难精解[M].北京:人民卫生出版社,2009:279-348.

[3] 张峻.临床静脉用药调配方法与配伍禁忌速查手册[M].北京:人民卫生出版社,2010:264-265.

R969.3

：A

：1671-8194（2014）05-0248-02