露龈笑的治疗方法研究进展

李 燕冯云霞* 景潞华郝四芳

（1 山西医科大学，山西 太原 030001；2 山西医科大学口腔医院，山西 太原 030001）

露龈笑的治疗方法研究进展

李 燕1冯云霞2* 景潞华2郝四芳2

（1 山西医科大学，山西 太原 030001；2 山西医科大学口腔医院，山西 太原 030001）

近年来因为露龈微笑来就诊的患者逐渐增多，随着微种植钉技术的发展，微种植支抗已成为治疗露龈笑舒适而有效的方法。

露龈笑；微种植钉；压低上前牙

随着人们生活水平的不断提高，大家对美的认知水准也在不断提升，不仅仅局限于外貌轮廓，而且对微笑时的状态也很注重。临床就诊患者中，要求解决微笑时暴露牙龈过多的人数也在不断增多。国内外很多学者对微笑时牙龈暴露过多的治疗方法做了很多研究，以往的治疗方法有J钩、摇椅弓、片段弓技术及多用途弓[1]。现在随着种植支抗研究的深入，种植钉支抗越来越多的应用在正畸治疗中，下文将对种植支抗在治疗露龈微笑方面做出综述，以供大家在临床治疗中作为参考。

1 露龈笑定义

上唇下缘曲线与上颌切牙龈缘平齐协调一致的微笑是和谐美丽的，就微笑的美学特征国内外学者都曾做出不同的定义。Tjan[2]认为和谐美丽的微笑就是显露上前牙的大部分长度近乎整个牙冠，并且不暴露牙龈；上切牙曲线与下唇内曲线平行；上切牙切缘与下唇刚接触或轻微不接触；显露上前牙和前磨牙。而露龈微笑是指高位微笑，即微笑时暴露上切牙的全部临床牙冠和部分牙龈；普通微笑是暴露上切牙临床牙冠的75%～100%；低位微笑指上切牙临床牙冠暴露少于75%。国内学者邵佳龄[3]也对露龈微笑提出看法，指出微笑时上前牙牙龈暴露在2 mm以内为正常，2 mm以上则为露龈笑。

2 露龈笑解剖基础

2.1 上唇提肌功能亢进：邹毓超等[4]认为微笑时提上唇肌、提上唇鼻翼肌、降鼻中肌收缩上提幅度过大，或者是肌肉的肌纤维与口轮匝肌融合部位过度向下延伸，肌纤维融入到口轮匝肌的近唇缘处，使上唇上提的同时口轮匝肌的宽度亦收缩变窄，唇缘上移的幅度过大，牙龈外露增大。

2.2 临床牙冠短：有些患者牙龈组织肥厚，并有纤维性变以及外伤、龋齿、牙龈增生、磨耗及牙齿萌出道的改变，使龈缘仍然停留在釉质表面，而不能向根方正常迁徙，均会导致临床牙冠变短，微笑时暴露牙龈较多，形成露龈笑[5]。

2.3 上颌牙槽骨垂直向过长：Keim[6]认为露龈笑的主要原因是上牙槽骨垂直向的过度发育。Monaco[7]和Robbins[8]也认为露龈笑与上牙槽骨垂直向过长有关。也有学者认为上牙槽骨垂直高度正常而上前牙过度萌出引起临床牙冠高度变长，也可能会导致露龈笑[9]。

2.4 临床上，有些患者露龈是基于上述两点或三点原因[5]。

3 露龈笑治疗方法

基于以上露龈笑产生的解剖基础，在口腔正畸治疗中主要针对上颌牙槽骨垂直向发育过度的患者，压低上前牙是首选的治疗方法，随着微种植钉支抗的发展，越来越多的正畸医师使用微种植钉治疗露龈笑。以下将微种植钉在压低上前牙方面做出总结。

3.1 种植钉植入部位

种植钉最早的研究是1945年Gainsforth和Higley在狗的下颌升支内植入钴铬合金的微螺钉用于尖牙的远中移动，而真正用于压低上前牙，最早是在1983年Creekmore和Eklund用钴铬种植钉植入前鼻棘下方[10]，也有学者植于中切牙之间[11]、中切牙与侧切牙之间、侧切牙与尖牙之间。植入部位就前鼻棘下方还是中切牙与侧切牙之间，冯雪等[12]曾做种植钉压低上前牙三维有限元分析，结果显示加力于第二种方式者牙周膜受力更均匀且临床操作不会受上唇系带的影响，需要注意的是无论哪种加力方式都会产生不同程度的唇倾，压低过程应控制好前牙转矩并且需将前牙连续结扎防止产生间隙。魏治统等国内外学者研究显示上前牙牙周膜面积从大到小依次为上尖牙、中切牙及侧切牙[13]，麦致辉等[14]研究显示微种植钉植于侧切牙与尖牙间会使前牙段的压低力分布更符合牙周膜面积分布的解剖要求，建议临床操作中上前牙较唇倾者植入侧切牙与尖牙间，而上前牙较直立者植于中切牙[15]。随着种植钉的广泛应用，最近有病例报道将微种植钉植入上颌第一磨牙连线与腭中缝的交点，进行上颌的整体压低[16]。

3.2 施力时间与力量选择

正畸微种植钉支抗属于暂时性支抗，在治疗完成后需要取出，主要需要有限的时间与持续的轻力，即刻加载对种植体周围牙槽骨而言是一种生理性刺激，有利于骨的形成和改建[17]。Meyer[18]就认为微种植体植入后即刻加载，在一定限度的力值内不会影响微种植钉的愈合。Freire等[19]在动物体内即刻加载250 g恒定力，一周后组织学观察在种植体周围有新生骨形成。有研究显示在种植体初期稳定性的保证下，微种植体即刻加载300 g以内的水平力时不会影响其稳定性[20]。Deguch等[21]研究表明微种植钉愈合三周后拥有5%的骨整合率，可以负载2.94N的正畸力，同时也提出了即刻加载的设想。国内学者赵志和等曾研究显示即刻加力、2周后加力和4周后加力，种植体都可以作为有效支抗进行牙移动，但2周是一个较为理想的加力前愈合时，且同期植入后，下颌骨整合率、生物力学性能均显著高于上颌骨，以即刻加力组最为明显。

关于施加力量方面，在正畸治疗中将牙齿压低时，牙周纤维受到压力，由于解剖学的关系牙齿不容易向牙槽窝底压入。如果压力过大，牙周膜纤维尤其是斜行纤维常容被拉得过紧直至撕裂松脱，根尖区血管受压易造成血循环障碍而使牙髓坏死，所以施加压低牙的力应十分小心。Stoner根据牙齿移动类型及牙根表面积不同，排列出牙齿移动所需的最适矫治力，其中压低单个前牙的需要力值15～50 g[22]。Omur Polat-Ozsoy等[23]用微种植钉压低上前牙时，种植钉植入侧切牙与尖牙间，单侧选用80g力压低，平均压低4.55个月，上切牙平均压低1.92 mm，咬平均打开（2.25±1.73）mm。有研究显示当前牙压低总力值达200 g时，压低完成后会出现明显的牙根吸收[24]。Ryoon-Ki Honga等[16]在上颌骨整体压低中总力值大800～1000 g。麦致辉等2国内学者在侧切牙与尖牙间植入种植钉，研究显示压低六颗上前牙选用100 g力量是安全有效的，治疗周期短且不会出现明显的牙根吸收。但是临床应用中，种植钉植入在中切牙间或中切牙与侧切牙间组应减小力值至70～80 g，以防中切牙与侧切牙的牙周膜应力过大而出现非生理性反应。

3.3 压低量与组织学特征

国内学者选用种植钉压低上前牙时压低量有很大差异（1.84～6.2）[25-27]，麦志辉等[15]认为造成这种差异主要因素是评价压力量方法的不同，Keim认为评价上切牙压低量的可靠测量系统是应用切牙阻力中心点为标志点，并以上颌腭平面为参考平面，以此为测量标准得出切牙压低量为2.6 mm，最大限度排除了切牙唇倾的影响。国外学者Deguchi T等[28]曾病例报道种植钉压低上前牙5 mm，且未见明显的牙根吸收。

在组织学方面Murakami等[29]曾在压低日本猕猴上切牙1.1～5.5 mm时发现，牙龈移动的方向与牙齿压入的方向一致，但却只有牙齿压低量的60%，在口腔卫生良好牙龈没有炎症基础下，临床冠减少量和龈沟加深量约占牙齿压低的40%且结合上皮也附着于釉牙骨质界。该研究还显示当牙齿压低超过5 mm时，龈牙纤维与牙骨膜纤维会于牙骨质脱离，即使无牙槽嵴的吸收也会引起牙周袋的形成。而Erkanz等[30]临床病例发现压低下切牙时牙龈缘吸收量为切牙压低量的73%。

4 结束语

对于牙槽骨垂直向发育过度患者的治疗，传统的方法“2×4”技术、片段弓、多用途弓及摇椅弓等都会引起前牙唇倾、磨牙升高等不必要的副作用，这对于高角患者是不利的，J钩虽然可以有效压低上前牙且避免后牙升高，但是需要患者高度配合且舒适度下降，种植钉的发展很大程度提高了舒适度且不需要患者配合从而加强了疗效，然而种植钉不是万能的，只能有限的压低上前牙，严重的露龈笑患者还是需要正颌联合手术治疗。

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R783.5

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：1671-8194（2014）05-0043-02

*通讯作者：E-mail:ly20112060895@163.com