膝关节骨性关节炎的临床分期及阶梯治疗

葛 讯蔡大卫王 灏蔡保明蒋 青*

（1 和县人民医院骨科，安徽 马鞍山 238200；2 南京大学医学院关节疾病实验室，江苏 南京 210000；3 关节疾病诊治中心，江苏南京 210000）

膝关节骨性关节炎的临床分期及阶梯治疗

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（1 和县人民医院骨科，安徽 马鞍山 238200；2 南京大学医学院关节疾病实验室，江苏 南京 210000；3 关节疾病诊治中心，江苏南京 210000）

目的 初步探讨膝关节骨性关节炎的临床分期及相对应的阶梯治疗，根据病情的实际状况，选择适当的诊疗计划。方法 根据患者的临床症状体症及影像学资料，将该病分成五期，分别采用不同的方法加以治疗。结果 通过临床分期将病症细化，早期、早中期、中期病例可在门诊治疗，降低医疗费用。而中晚期、晚期病例，应积极手术治疗。提高该病治疗的针对性，减少治疗扩大化或简单化。结论 迄今为止，现阶段国内外还没有一种治疗方法，能完全有效地阻断膝关节骨关节炎的进展过程，近年来本病的发病率逐年上升，年龄趋于年轻化。治疗本病主要以缓解疼痛，改善膝关节功能为主要目的。

膝关节；骨性关节炎；临床分期；阶梯治疗

1 临床资料

1.1 一般资料

本组病例自2003年5月至2013年5月期间，门诊826例，1 196膝，住院患者106例，152膝。其中男性占53.4 %（498例），女性占46.6 %（434例）。年龄39～78岁，平均50.5岁。病程2个月～35年，平均7.5年。单侧膝关节发病516例，双侧膝关节发病416例（多为肥胖超重者，或家族因素），右膝725发病多于左膝623。有膝关节外伤史53.5 %，肥胖患者（含家族2人以上发病34.8 %，无明显原因的占11.7 %。

1.2 临床分期

根据膝关节骨性关节炎的临床表现及影像学（X线片、CT、MR）和相关检验资料分五期：①早期：膝关节爬山或较大的活动后症状加重，日常活动量大后可有轻微胀痛，X线片往往未见明显异常改变。②早中期：膝关节反复肿胀疼痛，屈曲下蹲功能受限，上下楼梯时加重。握膝伸屈检查，可扪及细微磨砂感，X线片可见，膝内外侧关节间隙略微改变或无异常。③中期：膝关节活动度仍可正常，早晨起床时或久坐后站起行走困难，胀痛明显，握膝伸屈检查，扪及磨砂感明显。关节反复肿胀，X线片可见；内外侧关节间隙不等高，关节缘唇状增生。④中晚期：膝关节长期肿胀，伸曲活动明显受限；下蹲后需手撑地或扶物方可站起，X线片可见：内外侧关节间隙明显不等高、关节边缘骨赘形成、软骨下骨硬化。⑤晚期：常见下肢肌肉萎缩，更显膝关节肿胀，僵硬，伸曲功能丧失，部分人膝外翻或内翻；X线片一侧或内外侧关节间隙近消失，关节边缘大量骨赘形成，部分病例可见膝后、髌上囊部散在的、不规则的赘生物高密度影，靠近关节部分骨质硬化、囊变，部分人可同时伴有股骨髁、胫骨平台下骨质疏松存在。

2 治疗方法

2.1 早期治疗：减少过多行走，避免剧烈运动，肥胖者减轻体质量以保护关节软骨，局部可选用外敷止痛膏药，热敷、磁疗、TDP照射等。还可运用脉冲电磁场、毫米电波、超声波、激光、超短波红外线等多种物理疗法，这些治疗方法对骨关节炎均有疗效，其中脉冲电磁场和超声波的疗效最为显著。用药时慎用对关节软骨合成具有抑制作用的药物：如阿司匹林、消炎痛、保太松等。

2.2 早中期治疗：口服对软骨合成无明显影响的洛索洛芬钠加氨基葡萄糖，视患者具体情况，可选择对关节软骨合成有促进作用的如双醋瑞因（安必丁）、舒林酸、双氯芬酸钠等；为了保护关节软骨，迅速减轻痛苦，也可选择膝关节腔内注射：在髌韧带的内或外侧、紧贴髌骨下缘为进针点，选择9号针头，向后上方向，无阻力推送，先注入玻璃酸钠2.5 mL、不换针头，续注庆大霉素8万U、2 %利多卡因5 mL，每周一次，连续3～5周。症状较重可加地塞米松2 mg（或者曲安奈德40 mg）。对合并有膝内外副韧带炎的患者，可错开时间加以痛点注射，2 %利多卡因5 mL，5 %碳酸氢钠3 mL，维生素B10.1 g，B120.5 mg，醋酸泼尼松40 mg。

2.3 中期治疗：患者均需摄X线片，不能确认的需要加做CT、MR或穿刺活检等检查，排除痛风、化关、肿瘤、结核等其他疾病；无糖尿病、心功能不全等禁忌证。关节腔内闭式灌注法（流动药液冲洗关节腔）：常规消毒铺巾，局麻下无菌操作，选择髌韧带两侧为进针点，方法同上，接备好的冲洗液（林格氏液500 mL+5 %碳酸氢钠20 mL+庆大霉素8万U），滴到内外髌上囊部饱满时，以髌骨上缘的水平线与髌骨外缘的垂直线的交点刺入关节腔（外髌上囊部）内，接备好的输血皮条及引流袋放置低位，作导出腔内液体用。第一袋滴完后，接复方丹参注射液250 mL继续，冲洗结束前，用30 mL注射器抽出腔内残余积液，间隔两周冲洗注射一次，2～3次即可。

2.4 中晚期治疗膝关节：①关节镜下清理术：该方法具有创伤小、并发症少及术后恢复快的特点。该法除了可以关节灌洗外，还可进行诸如滑膜、骨赘和游离体切除、关节面修整、软骨下骨钻孔、半月板修整及髌外支持带持带松解等手术。开放关节清理术：因关节肿胀严重，在初次关节镜术后或因疼痛未缓解，或有不同程度机械性铰锁症状，或伴顽固性关节积液，在关节镜下清理术疗效不佳可选择，同时也可做内外侧滑膜切除术，支持带部分切除术等治疗，部分病例能减轻疼痛。②胫骨近端截骨术：通过胫骨近端截骨，以矫正膝关节冠状面因胫股轴线异常而产生不正常负荷应力，进而阻止或延缓膝关节骨性关节炎的病理变化而缓解症状。目前多采用L型钢板、螺丝钉和骑缝钉。但HeeHI'等[1]认为，无论采用何种内固定材料，术后疗效均无统计学意义。

2.5 晚期治疗：①关节固定术：适用于年轻力壮、从事体力劳动者，患有单侧膝关节严重骨关节炎或膝关节成形术失败者，但手术后患者失去关节活动，故近来应用较少。②全膝置换术：X线检查提示有两个间室关节间隙显著狭窄的年龄适宜的患者，即可选择。人工膝关节置换术主要适用于年龄在45岁以上，严重膝关节疼痛经保守治疗或其他手术方法效果欠佳，无严重器质性病变及感染灶者均可。该手术可为患者提供一个活动良好且稳定的关节，同时矫正畸形。近年来因部分患者对生活质量的注重以及民众认知度的提高，越来越多的人选择接受全膝关节置换技术或表面置换术。

3 讨 论

现代医学认为膝关节骨性关节炎是多种因素综合作用的结果：其病程进展为早期软骨纤维样变；中期关节软骨变性破坏，软骨部分渐渐丢失、负重区部分变薄、皲裂；晚期滑膜水肿、肥厚、孪缩，负重区软骨面破碎、脱落近消失，关节边缘骨赘不规则增生，软骨下骨质裸露、硬化、塌陷、变形等。由于多种致病因素（关节软骨酶、自由基、细胞因子、胶原酶、磷脂酶A和分解酶等生物学因素和液压渗透性的增高而使软骨细胞受到的压应力增高等力学因素）的参与，引起软骨基质合成和分解代谢失调，软骨下骨板损害使软骨失去缓冲作用；导致膝关节形成难以逆转的病变。

本组资料显示：膝关节骨关节炎与关节创伤史有显著关联（占就医总数53.5 %）。各种类型的膝关节外伤、运动创伤往往是膝关节病损的首要因素，力量较大的单次冲击或局部多次微小冲击的力量都容易传导至关节软骨，继而导致膝关节负荷传导紊乱。且肥胖超负荷，加快了膝关节、关节面软骨及其周围支持结构的劳损或退变。同时肥胖大多合并高脂血症，随之而来的是全身的（当然包括膝关节软骨下骨质和骨髓内微细小血管的改变）血管病理及微循环变化。

洛索洛芬钠是新的苯丙酸类非甾体类镇痛药，对膝关节疼痛有较好的缓解作用。洛索洛芬钠充分发挥抑制前列腺素的合成，即通过与氧化酶结合，减少炎性递质的合成并消除致炎和致痛物质，减轻疼痛，改善症状。氨基葡萄糖可以特异性地作用于关节软骨，恢复软骨细胞正常的代谢功能，维护软骨基质的形态结构，氨基葡萄糖也能抑制某些破坏软骨的酶的释放，从而能减轻骨关节炎症状，具有缓慢的止痛作用。双醋瑞因（安必丁）可抑制引起炎性反应和代谢异常的细胞因子，发挥明显镇痛作用，同时，干扰金属蛋白酶的代谢，刺激转化生长因子TGF-B的生成，其可刺激软骨基质物质的形成，促进软骨修复。

玻璃酸钠对疼痛的缓解Balazs等的研究表明，HA在滑液中形成的黏弹性对关节软骨起着减震和润滑等机械保护作用；充填于滑膜细胞基质和渗入软骨表层的HA对滑膜细胞和胶原纤维支架起着支持和保护作用；同时其屏障作用限制了炎性的扩散。近年来关节腔内注射玻璃酸钠治疗膝骨性关节炎临床报道很多，多数认为远期效果较好但注射初期止痛效果差且有不适感；对于无禁忌证的患者，我们通常都加入庆大霉素8万U、2 %利多卡因5 mL，能够明显改善初期疼痛及不适感。

冲洗治疗：关节内的软骨碎片及其他“关节碎屑”，包括碱性磷酸钙和二水焦，磷酸钙等含钙的结晶物；神经肽（SP、CGRP、NPY、VIP等）、炎性介质；SP、组胺、前列腺素、白三烯等由损伤部位的受损细胞和组织释放的化学因子等的积聚。张广田[2]等认为冲洗治疗可以，改善关节内环境，恢复滑液正常成分，减少渗出，减少局部各种炎性因子，改善滑膜血液循环，改善软骨营养。复方丹参注射液能降低血黏度，改善骨内微循环状况，从而改善了关节软骨的营养状况；改善局部组织的缺血缺氧，提高氧利用率，阻止过氧化物损害的作用，从而恢复了关节软骨的正常理化环境，可使血液中前列腺素的含量降低，同时可抑制中性粒细胞的趋化性，从而达到抗炎、消肿、止痛的效果。

近年来新开展的手术骨膜移植、软骨或软骨细胞移植和组织工程学的应用等研究越来越多。基因治疗膝关节骨性关节炎也渐受关注，具有良好的发展前景，但目前可以用作基因治疗的靶向药物仍然很少，研究的重点主要是通过基因转染技术来补充一些骨性关节炎中缺乏或者不足的蛋白质分子。

由于膝关节骨性关节炎的确切病因和发病机制仍不太清楚。现阶段对其治疗仍难以达到理想的效果，目前尚无法从根本上阻断其进程，治疗本病主要仍以缓解疼痛，改善膝关节功能为主要目的。.

[1] Heeli T,Low CK,Seow KH,et a1.Comparing staple fix 2 ation to buttres splate fixation in high tibial osteotomy[J].Ann Acad Med Singapore,1996,25(2):233-235.

[2] 张 广 田.关 节 腔 滴 注 冲 洗 治 疗 膝 关 节 滑 膜 炎[J].颈 腰 痛 杂志,2005,26(6):460-461.

R684.3

：B

：1671-8194（2014）01-0153-03骨性关节炎是与多种因素相关的慢性、渐进性、退行性，继发性增生的慢性关节疾病，属于一种全身性疾病。欧美多见髋关节，国人好发于膝关节，本病在国内常见于中老年人，男性多于女性，好发于负重较大的膝关节。膝关节骨性关节炎不仅仅是一种单纯的老化过程，其发病机制非常复杂。本文初步探讨膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）的临床分期及相对应的阶梯治疗。

*指导老师