张山雷《中风斠诠》中风病“闭”、“脱”证治探讨*

张山雷，原名张寿颐，生于1873年，卒于1934年，江苏嘉定县人，近代著名中医大家。一生著述颇丰，且各具特色，继承中有所创新，张氏临证时以治疗中风见长，并著有中风专著《中风斠诠》一部，对现代医学中所说“急性脑血管病”的诊治，在理论上和实践上均有重大建树，独创了“中风八法”以指导中风病的治疗，对后世治疗中风提供了详备的理论基础。本文将从中风闭脱证两个方面进行讨论。

1 中风病的基本病因病机

张氏推崇张伯龙言中《素问》“大厥”之旨，气血并走于上即西医冲脑气筋。张伯龙力主内风血冲脑气筋说，认为中风“皆由木火内动，肝风上扬以致血气并走于上，冲击前后脑气筋而为昏不知人，倾跌猝倒，肢体不用诸证”［1］。《重订中风斠诠·论今人竟以昏瞀猝仆为脑病之不妥》云“然须知此病发见之时，脑是受病之部位，而非酿病之源，病源为何，则肝阳不靖，气火生风，激其气血上冲犯脑，而震扰脑之神经耳。故谓是病为血冲脑经则可，而直以为脑病则不可……近人译书，直称此病为脑失血、脑溢血，及脑血管破裂者，皆仅据解剖家发见之脑中死血而言，不若旧译‘血冲脑经’四字，尚能说出发病之渊源”［2］，并形成了一种新的学说“内风血冲脑经说”，在《重订中风斠诠·内风脑神经病之脉因证治·脉法总论》中亦有所体现，曰“内风之动，气升火升，以致血逆上扰，冲激脑经”［3］。这是张氏对中风的病因病机的认识。

2 中风闭脱证的讨论

2.1 闭证 中风闭证的临床表现：猝暴昏仆，目瞪口呆，牙关紧闭，喉中拽锯，气粗鼻鼾，面色唇色多红赤，或虽不甚红，仍神采充然，目开手撒，小便自遗，二便不通，脉象洪数弦劲，搏指不挠，或虽不甚劲，亦必粗浊滑大，必不细软无力。病机分析：猝暴昏仆，多是肝阳上升，气血奔涌，冲激入脑，扰乱神经所致；而目瞪口呆，牙关紧闭，喉中拽锯，气粗鼻鼾，多因于气火升浮，痰壅隧道所致；此处的目开手撒，小便自遗，二便不通多为肝气横逆，有升无降，疏泄无度，气闭于内使然。闭证治法：闭证治疗则以开闭为急务，即闭证宜开。其次为降气潜阳，化痰镇逆。开关之方：闭证宜开，开其关窍，决其痰塞，使得纳药也。古人之卒中者，多以苏合香丸、牛黄清心丸、至宝丹等，以开窍醒脑之麝香之药为必须之物，尚不知此证多因于肝阳上扰，给予芳香疏散药，反而会使气火愈浮，危害更烈，张氏充分认识到了这一点，多承袭了尤在泾治疗卒中之观点，即所谓：第一开关，止录开痰数方，而绝不杂入龙脑、麝香一味。张氏临床常见处方如下。（1）治疗中风忽然昏若醉，形体昏闷，四肢不收，风涎潮与上膈，气闭不通以救急稀涎散处方（出自宋·许叔微《本事方》），张氏认为稀涎散为开痰泄壅之圣方，凡是痰塞于喉，咯吐难出，气火挟痰上逆，皆可使用，多是以实火为最适当。（2）治疗时气壅喉，牙关紧闭，水饮难下，不省人事等证多予《齐氏医案》神应散处方。（3）治卒中口噤，气塞不省人事则予通关散处方。（4）治疗急中风，口闭涎上，濒临垂死边缘者则予白矾散处方（《圣济》）。

2.2 脱证 中风脱证的临床表现：猝暴痉厥，目合口开，手不握固，声嘶气促，舌短面青，甚则自汗淋漓，手足逆冷，脉伏不见，二便自遗，气息细微，殆将不继，声音鼻息，轻微断续，亦有四肢清冷，面颧微红，脉多微弱无神，或且不能应指，而必不滑数弦劲，搏击有力。

病机分析：猝暴痉厥，多是因于肝阳上升，木火恣肆，是为热痰壅塞，激乱神经；目合口开，手不握固，声嘶气促，舌短面青，则是由于真阴虚竭于下，致无根之火，仓猝飞腾，气涌痰奔，上蒙神志；甚则自汗淋漓，手足逆冷，脉伏不见，二便自遗，气息细微，殆将不继，声音鼻息，轻微断续，则多是因为真元式微，龙雷暴动。脱证治法：脱证治疗则以摄纳真阴，固护元气首当其冲，且恋阴益液之品多与镇潜虚阳之法齐头并进，或可有一二之挽救。即脱者宜固。固脱之方：脱证宜固是张氏对中风脱证的高度概括，古方除独参、参附外，绝少他法。张氏拟恋阴益液，如人参、麦冬、山萸肉、五味子、阿胶、鸡子黄等药加味，此类药多是固脱必备之药。常用方剂如下。（1）独参汤，多治疗元气暴脱，忽然肢冷汗出，气怯神疲之证。张氏认为卒中之证，骤起神疲气短，体倦肢冷，目合口开，二便不禁，无论有汗无汗，有痰无痰，皆是阳气暴脱之候，非人参大力，不能救危。（2）参附汤，多针对猝暴昏仆，目合口开，体冷汗流等症，张氏认为参附汤为回阳救急之要方，盖阴脱于内，阳亡于外，独参已经力所不及，必须和气雄性烈附子同用，方能显效。（3）三生饮，治猝中痰塞，昏仆不醒，脉沉无热，张氏分析痰涎壅塞，且脉已沉，身无热，可以推断此为寒痰上泛，胸中清阳之气为浊阴闭塞，非温燥性烈之品，不能开泄。方中以生南星、生白附子、生川乌等份配伍，非仅仅为了回阳，正是依赖此方的雄烈刚燥，才能祛除浊阴。（4）星附散，治疗中风能言，口不㖞斜，而手足垂下拖引废瘫。张氏认为方中用半夏、南星、川乌、白附子，多为真阳式微，寒痰上泛而设，并不是为了治疗外风。（5）三建二香汤，此方多治疗男、女中风，六脉俱虚，舌强不语，痰涎壅盛，神情痴呆，手足废用，且张氏认为此方是为寒痰凝结立法，即从三生饮加二香（木香、沉香），欲行其滞，名曰三建。（6）养正丹，治虚头旋，吐涎不已。张氏认为下元阳虚，阴气上逆，发为虚风眩晕，冷线盘旋，非温肾合重坠之品，不能镇虚定逆，摄纳元气。（7）黑锡圆，张氏认为此方主治浊阴上泛，气虚喘促必备之方，凡是老人、虚人，肾气不固，真阳无权，，阴寒上冲，咳逆频频，，喘不得卧，气不得息者，非此不治，用之得当，屡获奇效。（8）地黄饮子，张氏分析，河间此方，用意极其缜密，主治肾脏气衰，阴阳脱于下，进而浊阴上犯，导致厥逆肢废，瘖不成声。其证多四肢逆冷，冷汗自出，其脉必沉微欲绝，其舌必滑润淡白。（9）资寿解语汤，治中风脾缓，舌强不语，半身不遂。

3 小 结

张氏提出了认识中风病病机的新学说，即“内风血冲脑经说”，对后世中风病的诊断有所启迪，并通过对中风闭、脱证的临床表现、治疗方法和处方用药的探讨揭开了中风闭脱证的神秘面纱，尤其是 “闭证宜开”、“脱者宜固”更是为临床对中风闭脱证的诊治提供了思路和方向。也要认识到它的不足，就是张氏所论述的中风病绝大部分是指中风病之初发期，亦即目前中医脑病学术界所定之中风急性期，而对于本病急性期后的病情发展论述很少［4］。

［1］ 刘冬玲，吴鹏亮.张山雷《中风斠诠》学术思想研究［J］.陕西中医，2008，29（10）：1349-1351.

［2］ 应志华编校.张山雷医集之重订中风斠诠［M］.人民卫生出版社，1995：53.

［3］ 应志华编校.张山雷医集之重订中风斠诠［M］.人民卫生出版社，1995：57.

［4］ 赵德喜.从《中风斠诠》看张山雷中风病学术思想［J］.中华中医药学刊，2008，26（8）：1722-1723.