陈宝义教授运用活血化瘀法辨治小儿病毒性心肌炎的经验

杨 蒴 刘 虹付美芳

（1.天津中医药大学，天津 300193；2.天津中医药大学第一附属医院，天津 300073）

陈宝义教授运用活血化瘀法辨治小儿病毒性心肌炎的经验

杨 蒴1刘 虹2△付美芳1

（1.天津中医药大学，天津 300193；2.天津中医药大学第一附属医院，天津 300073）

小儿病毒性心肌炎活血化瘀法陈宝义经验

陈宝义教授从事儿科临床工作近50载，对于小儿病毒性心肌炎进行了深入研究。陈教授认为病毒性心肌炎总属本虚标实之证，在其病变过程中，无论是热毒壅滞血脉还是心之气、血、阴、阳之不足，都会导致心脉瘀阻的病理变化。因此在治疗上，应抓住这一基本病机，在辨证论治的基础上，结合病情阶段、病变特点，及临床表现分别施以清热解毒散瘀，养血通脉，理气宽胸通脉之法，用于临床屡获良效。现摘要介绍如下。

1 热毒壅滞，治宜清热解毒散瘀

陈宝义教授认为热毒之邪是心肌炎的致病主因。小儿为稚阴稚阳之体，易于感受温热毒邪，毒热逆传于心，犯及营血，血与热毒互结，形成热壅血滞之证。病毒性心肌炎患儿在本病急性期开始时，除了发热、微恶寒、咽红肿痛、咳嗽、恶心呕吐、腹痛腹泻等原发病症状以外，可出现诸如胸闷憋气、心悸不宁、心前区疼痛、口唇发青，舌质隐青或有瘀斑，脉象三五不调或结代、心脏扩大等心血运行不畅之证。临证时，在着重辨治原发病的同时，应注意护顾心脏，旨在防止病情传变。治宜清热解毒为主，兼以凉血化瘀，养阴复脉，以期达到祛邪匡正的目的。临证时，若属风热邪毒上犯，常以陈氏经验方清心解毒汤（金银花、连翘、野菊花、大青叶、栀子、生地黄、玄参、赤芍、黄连、黄芪、甘草等）。若为湿热邪毒内侵，则以藿连汤化裁清热利湿，解毒散瘀，药用藿香、川连、苦参、葛根、厚朴、郁金、山楂、丹参、甘草等。

2 心虚血涩，治宜养血通脉

陈教授认为热毒侵心之后，易耗气伤阴。心主血脉，心气（阳）虚，则势必造成血运无力。心阴（血）虚，易导致血行滞涩，心脉瘀阻。瘀血既成，阻滞脉络，进一步使气血滞涩不畅，加重病情，即所谓的虚可致瘀，瘀亦可夹虚。另一方面若病程迁延日久，心阳虚衰使心脉失于温煦鼓动，气血运行不利，血脉涩滞不通，则更能导致心脉瘀阻。患儿可见心中刺痛，心悸怔忡，胸中窒闷，自汗盗汗，面色暗滞，唇甲青紫，心脏扩大，舌质隐青或有瘀斑，舌苔薄，脉涩或弦细或结代促等。此时由于“宗气不行，血为之涩”，心搏无力，血运滞涩，亟需配伍活血化瘀之品达到强心复脉的目的。故采取活血通脉，益气养阴法标本同治。方用陈氏自制通脉方（当归、三七、赤芍、姜黄、山楂、降香）加减。临证时，若气阴两虚明显者，加太子参、玉竹、麦冬、五味子以加大益气养阴力度。若阳气虚衰较重者，症见面色苍白，四肢发凉，心悸气短，自汗盗汗，头晕乏力，舌质淡或暗紫，苔薄白，脉迟缓无力或结代、迟涩。则以益气温阳，活血复脉为治法，常用陈氏温阳复脉饮（党参、桂枝、淫羊藿、制附子、炙麻黄、细辛、黄芪、丹参、等），兼血瘀气滞，加川芎、降香、枳壳、香附；兼痰湿内阻，加半夏、瓜蒌、茯苓、陈皮、郁金。

3 气滞血凝，治以理气宽胸通脉

气为血帅，血为气母，气行则血行，气滞则血瘀。在心肌炎病程中，可因心脉瘀阻日久不复，肺气不宣，气郁生痰，内阻心肺，致使气血运行不畅而心脉瘀阻，同时瘀血亦能加重痰气互结，胸痹不宣。临床见有面色青灰，胸闷气短，或长出气，肢体困倦，胸背疼痛，舌暗苔腻，脉弦缓或涩等，每遇情绪波动而症状加重。治宜理气化瘀，宽胸宣痹。治疗常以陈氏经验方舒心通脉饮（苏叶、厚朴、瓜蒌、半夏、茯苓、陈皮、降香、丹参、川芎、甘草）加减。瘀血症状较重，唇舌紫暗或有瘀斑，脉涩者，可选用桃仁、红花。临床之际可适当配伍柴胡、砂仁、薤白、沉香等理气之品，胸痛明显或脉律慢而不整可配伍桂枝、太子参温阳益气复脉，兼气虚，加党参、黄芪、白术。

4 病案举隅

4.1 验案1王某，男性，12岁。2010年8月27日初诊。患儿20 d前发热同期出现胸闷、憋气。2 d后热退，仍间断乏力、憋气。外院予抗感染、营养心肌治疗，效果不明显。查体见：咽红充血，双侧扁桃体Ⅰ°肿大，心音低顿，律齐，心率：56次/min，双肺（-），舌红苔薄黄，脉细缓。心电图示窦性心动过缓。超声心动图示左心房轻度扩大。Holter示心动过缓，平均51次/min。心肌酶45U/L。诊为心瘅（热毒证）。治以清热解毒，兼活血养阴。方用自拟清心解毒汤加减：野菊花12g，连翘12g，黄芩15g，桔梗10g，虎杖10g，炙黄芪15g，赤芍10g，丹参15g，川芎10g，郁金10g，玄参12g，牡丹皮10g，茯苓15g，玉竹15g，北沙参15g，炙甘草6g。水煎服，每日1剂。另服通脉口服液（当归，山楂，三七，降香，郁金，赤芍）每次25mL，每日2次。治疗2周，患儿自觉症状明显减轻，心率升至66次/min，Holter（-），心肌酶（-）。停用清心解毒汤，单用通脉口服液治疗1月后患儿自觉症状消失，复查超声心动图示正常。

按：患儿外感热毒之初，即伴见胸闷、憋气，胸闷、脉细缓。心电图示窦性心动过缓。超声心动图示左心房轻度扩大，其病机关键为热毒留恋，壅滞血脉，心脉不畅，发为心瘅。证属本虚标实，热毒未去，正气已伤，瘀血渐生。故治以清热解毒，散瘀通脉。方用野菊花、连翘、黄芩、虎杖等清热解毒，凉血泻火；加川芎、赤芍、郁金、丹参、牡丹皮活血理气散瘀；炙黄芪、炙甘草补益心气；沙参、玉竹益气养阴；茯苓健脾宁心安神；桔梗、玄参清热养阴利咽。诸药合用，清热解毒乃对因之治，清除毒热可以防止心之气阴的进一步损伤，散瘀的目的在于疏通经脉，以利于热毒的消散。

4.2 验案2李某，男性，10岁。2009年1月20日就诊。患心肌炎3年余，经常出现乏力、心悸、胸闷、胸痛、头晕、多汗等症状。体检：面色苍白少华，精神倦怠，咽稍红，双肺（－），心音略低，心律不齐，心率52次/min，腹软。舌质淡胖暗，苔白腻，脉濡缓无力。心电图示窦性心动过缓，Ⅱ度Ⅰ型窦房传导阻滞。24 h动态心电图显示窦性心律不齐，心动过缓，Ⅱ度Ⅰ型窦房传导阻滞。超声心动图示左心室扩大，室间隔运动幅度减低。心肌酶正常。诊断：迁延性心肌炎（心阳不足，痰瘀留滞证）。治以益气温阳，化痰逐瘀为法，药用黄芪12g，制附子9g，炙麻黄5g，桂枝10g，淫羊藿10g，瓜蒌15g，半夏、陈皮、郁金各10g，丹参15g，炙甘草6g，水煎服，每日1次。治疗4周，患儿自觉症状消失，四肢温，心率升至64次/min，窦房传导阻滞明显减少。继以原方化裁调治1年3个月，患儿一般情况良好，无不适症状，心率始终维持在60～96次/min，心电图与超声心动图均恢复正常。

按：患儿病情迁延不愈，造成心之气阳虚损，使心脉瘀阻。痰浊郁结，胸痹不宣。治以益气温阳，化痰逐瘀。方中桂枝、附子、麻黄、淫羊霍补心肾而助阳气、散寒结而通经脉，黄芪、炙甘草、丹参、郁金益气活血复脉，瓜蒌、半夏、陈皮宽胸化痰。

综上所述，陈宝义教授认为心脉瘀阻既是其病理变化的基本转归，也是临床较为常见的辨证类型。在发病的不同阶段，热毒壅滞、心虚血涩、气滞血凝都可导致心脉瘀阻的出现。在治疗上分别确立了清热解毒散瘀，养血通脉，理气宽胸通脉的治疗原则，达到了标本同治、邪祛正复的目的，并取得了良好疗效，其经验值得借鉴。

R249.8

A

1004-745X（2014）01-0076-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.01.036

2013-06-05）

△通信作者

·专家经验·