Hoffa骨折应用空心拉力螺钉及抗滑动钢板手术治疗体会

王培波 陆先建 丁 震

（山东省平阴县中医院，山东 平阴 250400）

Hoffa骨折应用空心拉力螺钉及抗滑动钢板手术治疗体会

王培波 陆先建 丁 震

（山东省平阴县中医院，山东 平阴 250400）

目的探讨应用空心拉力螺钉及抗滑动钢板手术治疗Hoffa骨折的临床相关问题。方法回顾自2002年3月至2013年1月收治的10例hoffa骨折患者资料，男性6例，女性4例，年龄20～68岁，平均44岁。致伤原因：车祸伤7例，坠落伤1例，撞击伤2例。结果术后平均随访6～24个月，平均8个月，所有骨折均已愈合，无骨折不愈合，按照Letenneur等的Hoffa骨折术后恢复评估系统综合评价：优良8例，可2例，差0例。结论抗滑钢板辅助松质骨拉力螺钉固定治疗Hoffa骨折疗效优良，是一种值得推荐的固定方式。手术入路、解剖复位及坚强固定对膝关节功能疗效具有决定性作用。

Hoffa骨折空心拉力螺钉抗滑动钢板手术治疗

Hoffa骨折是1904年由Hoffa首先描述的股骨髁冠状面骨折，临床较少见，Letenneur等根据骨折线的位置及其走向将Hoffa骨折分为3型。对于LetenneurⅠ型Hoffa骨折，主张采用切开复位内固定治疗，大多数采用前入路松质骨螺钉由前向后固定，且取得了良好疗效。笔者结合国内外经验，对近年来治疗的Hoffa骨折病例进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2002年3月至2013年1月山东省平阴县中医院骨科收治的10例hoffa骨折患者，男性6例，女性4例；年龄20～68岁，平均44岁。致伤原因：车祸伤7例，坠落伤1例，撞击伤2例，均为高能量暴力所致，均为闭合骨折，伴内、外侧半月板损伤各1例，本组病例中无合并同侧或对侧的肢体骨折及交叉韧带损伤者，全部为新鲜骨折。

1.2 手术方法持续硬膜外麻醉，患者取仰卧位，屈膝30°，沿髌旁前外侧或前内侧切口进入关节囊，牵开髌骨以暴露骨折线，清除关节内积血及碎骨片，将骨折整复达到解剖复位后自前上向后下打入2枚直径2mm导针，尽量与骨折线垂直，深度达到对侧软骨下骨，术中C臂机摄片位置好，沿导针钻入2枚直径6．5mm空心拉力螺钉固定，进针点尽量位于股骨髁侧面以避开关节软骨，必要时将螺钉尾部埋于关节软骨面下，钉的长度以螺纹超过骨折线为宜。去除临时固定，于股骨髁后侧放置抗滑钢板，以保证至少1枚螺钉于冠状面固定骨折块，采用标准方法固定。对于LetenneurⅡ型骨折，由于骨折片往往很小，抗滑钢板固定会有一些困难，但仍尽量使用抗滑钢板固定，以对抗纵向剪切力。2例半月板损伤患者术中探查发现予行半月板成形术。

1.3 术后康复术后患者均以石膏托伸直位固定，常规置负压引流24 h，拔管后进行肌肉的等长收缩锻炼，同时关节腔内注入玻璃酸钠注射液2mL，以后每周注射1次共3～5次，间歇期行自主练习，1周后改膝关节活动支具固定并允许膝关节微动。利用cPM机进行锻炼，每次更换敷料时全范围被动活动膝关节1～2次，4周后持双拐患肢免负重下地行走，12周后骨性愈合后完全负重行走。

1.4 疗效标准采用Letenneur功能评估标准评定疗效，根据膝关节活动范围、稳定性、疼痛和辅助行走4个指标将结果分为3个等级，对患者进行评价，其中5例患者关节活动度＞120°，无不稳定及疼痛；4例患者关节活动度＞100°，无明显关节不稳定疼痛；2例合并半月板损伤者关节活动度达90°，行走后无疼痛。

2 结果

本组随访6～24个月，平均8个月，所有骨折均已愈合，无骨折不愈合、内固定松动、断裂者，无股骨髁缺血坏死者，7例患者已取出内固定，无再骨折者。愈合时间2.5～5个月，平均3.5个月，按照Letenneur等的hoffa骨折术后恢复评估系统综合评价：优良8例，可2例，差0例。

3 讨论

Hoffa骨折属比较少见关节内骨折，Hoffa骨折多因屈膝时股骨髁受到高能量轴向应力伴内、外翻应力作用所致，常合并半月板、交叉韧带及邻近部位损伤。Hoffa骨折不是关节囊、交叉韧带的撕脱性骨折，而是膝关节在高度屈曲时轴向负荷作用当膝关节屈曲90°或更大角度时，轴向应力集中在股骨髁的后半部，同时遭受前后向直接暴力及内、外翻应力的冲击，这可能是Hoffa骨折的主要发生机制，通常见于青壮年，此型骨折保守治疗效果差，并发症多。笔者认为，术前要做好充分的准备，行X线检查、CT、MRI检查等明确骨折的类型，了解有无半月板、交叉韧带及胫骨平台、髌骨骨折等。充分的术前准备有利于制定出详尽的手术方案，有学者［1-5］提出应用松质骨拉力螺钉结合抗滑钢板固定Hoffa骨折，其优点是多平面固定骨折，较单纯螺钉固定更为坚强；增加了骨折块抗滑动及抗扭转的能力，限制了其移动，避免了骨折Ⅱ期复位丢失，可降低骨折不愈合的发生率。李卫华等［2］进行的生物力学研究证明2枚骨螺钉配合抗滑动钢板的最大负荷力明显强于单独使用2枚松质骨螺钉。体会：（1）术中屈膝关节可减轻腓肠肌和后关节囊的张力，便于显露，并使腘窝中主要血管、神经松弛，以免损伤。通常选用侧方切口进行；（2）手术应尽量由前向后置入螺钉，并尽可能位于侧面，以避免露于骨表面的钉尾对相应关节软骨造成伤害；（3）术中要注意骨块上软组织的保护，过多的软组织剥离易造成骨折块缺血坏死、骨不愈合；（4）抗滑钢板选用重建或T型支撑钢板，塑形相对准确，以确保钢板贴附于髁部，托起或支撑骨折块［4］；（5）固定钢板的螺钉应做到多向、坚强，尽量于目标骨块中置入最大数量的螺钉，而且固定钢板的螺钉与矢状位方向拉力螺钉在不同平面；（6）对于合并有半月板、交叉韧带损伤术中要积极处理，以减少术后并发症；（7）术后关节内注射玻璃酸钠，可以起到保护关节软骨、防止关节内纤维组织的形成、支持软骨愈合的作用。畸形愈合、骨不连和关节退变是影响关节功能的最大问题；（8）通过有效的固定，以及术后的外固定是预防畸形的有效方法，对于骨折压缩导致的骨缺损必要时可行Ⅰ期自体骨植骨。（9）骨质疏松病例的内固定会更加困难，单纯使用拉力螺钉可能并不能达到充分固定，因此有可能需要加用支撑钢板进行固定。拉力螺钉固定骨折，以保证断端接触良好，应避免髁部松质骨压缩，应用抗滑动钢板多选用重建或者T型支撑钢板，塑性良好，可以保证钢板贴服髁部，已达到支撑作用。（10）抗滑动钢板从后侧方直接对抗来自前方的剪切力，其抗侧滑或者抗剪切力作用更好。（11）hoffa骨折术中应用螺钉固定不稳定者，加以抗滑动钢板，从而使固定更坚强，骨折更稳定，对于早期进行膝关节术后康复锻炼，促进骨折愈合，减少并发症发生。总之，抗滑钢板辅助松质骨拉力螺钉固定治疗Hoffa骨折疗效优良，是一种值得推荐的固定方式。正确的手术入路、解剖复位及坚强有效的固定对膝关节功能疗效具有决定性作用。

［1］李兴华，刘亚波．Hoffa骨折的治疗［J］．中华创伤骨科杂志，2011，13（7）：620-625．

［2］李卫华，刘亚波，王满宜．抗滑动钢板治疗LetenneurⅠ型Hoffa骨折的生物力学研究［J］．中华创伤骨科杂志，2009，11（9）：850-853.

［3］胡江，王文跃，冯健，等．锁定钢板结合空心加压螺钉内固定治疗Hoffa骨折［J］．临床骨科杂志，2012，15（1）：113.

［4］马献忠，米豫飞，常守亚．后路空心加压螺钉结合抗滑动钢板内固定治疗LetenneurⅠ型Hoffa骨折［J］．中华创伤骨科杂志，2011，13（7）：686-687．

［5］徐培，孙杰，袁天祥，等．拉力螺钉辅助抗滑钢板内固定治疗Hoffa骨折［J］.中华创伤骨科杂志，2012，14（11）：927-930.

R274.1

B

1004-745X（2014）01-0116-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.01.056

2013-06-20）