胃、十二指肠溃疡穿孔手术方式的选择

王延琳

（广东省揭阳市蓝城区白塔中心卫生院，广东 揭阳 522000）

胃、十二指肠溃疡穿孔手术方式的选择

王延琳

（广东省揭阳市蓝城区白塔中心卫生院，广东 揭阳 522000）

目的对胃、十二指肠溃疡穿孔患者选择何种手术方式来解除急腹症、减少近远期并发症进行评估。方法在解除急腹症基础上行十二指肠溃疡穿孔修补术或胃大部切除术。结果所有病例无出现近远期严重并发症。结论胃、十二指肠溃疡穿孔术式的正确选择有利于急腹症患者急性期恢复，减少并发症、降低病死率。

胃、十二指肠溃疡穿孔；手术方式；术式选择

溃疡病穿孔是溃疡病的严重并发症，约占溃疡病住院人数的10%～15%[1]。现对我院1995年至2011年胃、十二指肠溃疡穿孔患者137例外科治疗行经验总结，我们认为选择正确的手术方式，既能解除弥漫性腹膜炎，又能减少并发症的发生、降低病死率。穿孔单纯缝合术适用于腹腔渗出较多、污染严重、体质较弱、一般情况较差的患者[2]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院137例胃、十二指肠溃疡穿孔外科手术治疗病例，其中男性86例，女性51例，年龄最小23岁，最大79岁，平均为51岁，根据患者穿孔时间、穿孔部位、体质及术中情况而定手术方式。其中行穿孔修补术103例，行Ⅰ期胃大部切除术34例。

1.2 手术方法

1.2.1 溃疡穿孔修补术：①术前置胃肠减压管，取上腹部正中切口探查；②吸尽腹内渗液、胃内容物，暴露溃疡穿孔部位，在穿孔处用丝线作与胃十二指肠纵轴平行间断全层缝合三针（上中下），并用残线将大网膜缝合覆盖于穿孔灶；③用大量生理盐水冲洗腹腔，放置0.5%甲硝唑液于腹腔。④病程长，炎症水肿严重者放置腹腔引流管引流，依层关腹。

1.2.2 胃大部切除术

①术前置胃管，取上腹部正中切口探查，行包括溃疡在内的胃远端胃大部切除术。②对于高位溃疡穿孔者，作胃穿孔处缝合或楔形切除溃疡病灶后加胃远端大部分切除术，毕Ⅱ式结肠后。十二指肠残端处理的胃次全术关键步骤之一，处理不当，易并发十二指肠残端漏，预后严重，病死率高，我们多采用边切边缝，全层手工缝合，两角半荷包包埋，丝线间断缝合肌层加固，并取周围网膜覆盖。对于残端瘢痕组织多、炎症水肿严重者，做十二指肠造口术。在十二指肠前壁切一小孔，放入导尿管，导尿管外接引流袋，以减轻十二指肠内压，有利于残端愈合。收紧荷包，周围盖上大网膜，并放置腹腔引流管，随时观察引流物。③腹腔用大量生理盐水冲洗干净，放置0.5%甲硝唑液于腹腔，依层关腹；④对于造瘘管拔除时间，一般在3周以后较为合适。

1.3 术后处置

持续胃肠减压，联合使用足量、有效抗生素抗感染，补液，补充热量和营养，制酸护胃。于胃肠功能恢复（一般72 h左右），去除胃管，并开始进食清液，无特殊不适改流质。所有病例无出现高热、腹腔脓肿、肠梗阻、吻合口及十二指肠残端漏、瘘等严重并发症。均如期愈合出院。

2 结 果

所有病例无出现近远期严重并发症。

3 讨 论

消化性溃疡是消化道常见病、多发病，绝大多数发生在胃和十二指肠，故又称胃溃疡、十二指肠溃疡。目前，随着各种新药等出现，多数消化性溃疡患者已不需要外科手术治疗，但一些难治性的溃疡及其并发症，如胃、十二指肠穿孔等，仍需手术治愈[3]。外科手术的目的主要为：消除或减少引起胃酸分泌的因素、去除溃疡病灶等[4]。手术方式主要有胃大部切除，减少胃酸和胃蛋白酶的分泌场所，且术后反流的碱性十二指肠液也可中和胃酸（毕氏Ⅱ式），达到治疗溃疡的目的。临床治疗消化道溃疡的手术方式多种多样，各家学说争论不一，主流手术方式有单纯溃疡穿孔修补术和胃大部切除术等[5]。但如何很好把握胃、十二指肠溃疡穿孔是选择单纯性穿孔修补术还是做胃大部切除术？应该清楚，这是在急性弥漫性腹膜炎的情况下所行的所谓“救命”手术。患者能否耐受胃大部切除手术及术后能否顺利恢复？我们认为，应严格掌握手术适应证，尽量减少并发症发生及降低病死率，才是治疗的关键，而不是盲目尽量做胃大部切除。

胃、十二指肠溃疡穿孔修补术适应证[6]：①穿孔时间超过8 h，腹腔内有脓性渗出液，全身情况较差；②急性溃疡穿孔边缘柔软，患者较为年轻且无慢性溃疡史；③患者年龄超过65岁，合并有其他疾病，不能耐受手术者；④医院自身条件无法行胃大部切除术。胃大部切除术适应证[7]：①急性胃十二指肠溃疡穿孔，在8 h内，全身情况良好；②十二指肠溃疡曾作缝合修补术，后复发穿孔者；③十二指肠溃疡穿孔位于幽门环附近者；④溃疡穿孔合并出血或梗阻者；⑤慢性溃疡药物治疗期穿孔者。

只有严格掌握上述适应证，才能使患者安全渡过急性弥漫性腹膜炎的危险期，在只做胃、十二指肠溃疡穿孔的患者，于术后继续合理使用制酸剂治疗，也能收到很好的疗效[8]。跟踪1～10年，无出现胃、十二指肠溃疡出血、穿孔、梗阻等严重并发症病例。

综上所述，我们对于胃、十二指肠溃疡穿孔的患者不主张一味在手术中行胃大部切除术。急性腹膜炎期间，患者多伴有中毒、脱水、酸碱平衡失调、甚至休克状态，及胃肠本身水肿严重，若强行切除易引起胃肠吻合口漏、瘘，十二指肠残端漏、瘘、破裂等严重并发症，甚至导致死亡。鉴于随着治疗胃、十二指肠溃疡各种新药和治疗方法的不断出现，对于只作溃疡穿孔修补术的病例，若能正确使用药物治疗，也能取得满意疗效，不必拘泥于概而全地行胃大部切除术。使患者安全渡过急腹症期才是病情关键所在。

[1] 黄志强.现代腹部外科学[M].长沙:湖南科学技术出版社,1994:78.

[2] 郑扶民.胃十二指肠溃疡急性穿孔的治疗[J].普外临床,1989,5 (4):129.

[3] 陈道达,陶凯雄.消化性溃疡外科治疗的手术方式[J].中国普外基础与临床杂志,2000,7(3):67-68.

[4] Taha AS,Angerson WJ,Prasad R,et al.Clinical trial: the incidence and early mortality after peptic ulcer perforation,and the use of low-dose aspirin and nonsteroidal anti-inflammatory drugs [J]. Aliment Pharmacol Ther,2008,28(7): 878-885.

[5] Lohsiriwat V,Prapasrivorakul S,Lohsiriwat D.Perforated peptic ulcer: clinical presentation,surgical outcomes,and the accuracy of the Boey scoring system in predicting postoperative morbidity and mortality [J].World J Surgery,2009,33(1): 80-85.

[6] Moller MH,Adamsen S,Thomsen RW,et al.Preoperative prognostic factors for mortality in peptic ulcer perforation: a systematic review [J].Scand J Gastroenterol,2010,45(7/8): 785-805.

[7] Lal P,Vindal A,Hadke NS.Controlled tube duodenostomy in the management of giant duodenal ulcer perforation-a new technique for a surgically challenging condition [J].Am J Surg,2009,198(3): 319-323.

[8] Bertleff MJOE,Lange JF.Perforated peptic ulcer disease: a review of history and treatment [J].Dig Surg,2010,27(3): 161-169.

R656.6+<2 文献标识码：B class="emphasis_bold">2 文献标识码：B 文章编号：1671-8194（2014）23-0178-022 文献标识码：B

1671-8194（2014）23-0178-02

B 文章编号：1671-8194（2014）23-0178-02