大面积脑梗死60例临床分析

谢荣宇

河南平顶山市第二人民医院神经内科二病区 平顶山 467000



大面积脑梗死60例临床分析

谢荣宇

河南平顶山市第二人民医院神经内科二病区 平顶山 467000

目的 分析大面积脑梗死的病因、临床特点、治疗方法及预防。方法 回顾性分析我科2010-12—2011-12收治的60例大面积脑梗死患者的临床表现、头颅MRI检查结果及治疗。结果 心源性脑栓塞占全部脑梗死的12.1%，房颤是心源性脑栓塞的最重要的危险因素[1]，发病后治疗困难，病死率、致残率较高，预后差。结论 心房颤动是导致大面积脑梗死的主要因素,应积极对心房纤颤进行抗凝治疗，防止脑栓塞的发生。

大面积脑梗死;脑栓塞;心房纤颤

大面积脑梗死是指因颈总动脉、颈内动脉或大脑中动脉主干闭塞而引起的脑叶或跨脑叶分布的大脑半球较大面积的梗死，脑组织损害范围较大，临床上除表现脑梗死的一般症状外，还伴有意识障碍及颅内压增高。是脑梗死中较严重的一类,抢救成功后患者的生活质量低。现将我科2010-12—2012-12收治的大面积脑梗死60例患者分析如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2010-12—2012-12 我科收治的大面积脑梗死患者60例，男23 例，女37 例；年龄42～85岁,平均62 岁；既往有高血压史40例,冠心病31例,心房纤颤50例,糖尿病27例,高脂血症14例,脑梗死6例,脑出血1例。发病前坚持服用抗栓药物46例，其中华法林8例，阿司匹林38 例。

1.2 诊断标准 本组60例患者均符合以下诊断标准：(1)经CT 及MRI检查确诊，符合1995 年全国第4届脑血管病会议通过的诊断标准[2]。(2)突发神经功能障碍并迅速达到症状最高峰。(3)经心脏彩超、心电图、动态心电图证实心脏病及房颤情况。

1.3 临床表现 安静时发病39例(65%) ,活动中发病21例(35%) 。表现为不同程度意识障碍35 例(62.5%),偏瘫40 例(66.7%),失语20 例(33.3%),四肢瘫痪8例(13.3%)，大小便失禁15 例(25%),双眼同向凝视麻痹17 例(35.4%),肺部感染8例(13.3%),应激性溃疡5(8.3%)例,心力衰竭2(3.3%)例。

1.4 影像学检查 全部患者入院后即给予头颅CT检查,24 h后复查MRI均显示大面积脑梗死灶,病变累及颞顶枕叶20例, 额颞顶叶16,例，顶枕叶10例,额顶叶4例,颞顶叶5例, 额颞叶3例,半球2例。12例(20%)为出血性脑梗死 。发生前循环45例(75%) ,后循环15例(25%) 。

1.5 治疗 根据发病时间及影像学检查发病<6 h者,给予尿激酶或重组组织型纤溶酶原激活剂溶栓治疗,发病>6 h或已有影像学改变者常规给予抗凝、抗血小板聚集剂、脑代谢活化剂、脑水肿等治疗。监控血压、血糖，维持生命体征稳定,维持水、电解质平衡和营养支持，同时治疗心源性疾病及并发症,监测心肺肾功能,防治呼吸道感染、吸入性肺炎、电解质失衡、心律失常及心力衰竭等。合并脑疝、病情进行加重者给予手术去骨瓣减压治疗。

2 结果

本组死亡10例(16.7%),其中死于脑疝5例，急性左心衰竭2例，肺部感染2例，心脏骤停1 例。存活50例,其中基本治愈7例,病情好转30例,转外科手术3例,病情无好转10例,所有存活患者均遗留不同程度神经功能缺损症状。5例病情轻者遗留肢体偏瘫,生活能部分自理,其余经康复训练, 3个月后随访, 出院时30例生活不能自理,致残率50%，20 例生活能够自理或部分自理,占33.3 %。

3 讨论

大面积脑梗死大多因脑动脉主干闭塞所致,面积较大往往伴有明显的脑水肿、颅内压增高。老年人多见,多为颈内动脉系统、大脑中动脉梗死。其主要危险因素为血液中的各种栓子(如心脏或动脉内血栓、脂肪、肿瘤细胞、纤维软骨或空气等)、心房纤颤、脑动脉硬化、高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症等。脑栓塞占脑卒中的15%～20%，是大面积脑梗死的主要原因，而心源性脑栓塞(cardiogenic cerebral embolism，CCE) 最常见的,约75%的心源性栓子栓塞于脑部。心房纤颤(AF) 是引起脑栓塞最常见的心脏疾病，是最重要的高危因素,尤其是非瓣膜病性心房纤颤,近年呈上升趋势,与我国人口老龄化密切相关。研究发现，心房纤颤随年龄增加而增加[3]，由于老年人窦房结和结间束的肌纤维减少，纤维组织增生，以及心脏退行性病变所致的心肌纤维化、心房增大、心房功能障碍等，从而引起心房各部分肌纤维应激性恢复存在差异，形成多发性反折激动，引起心房肌不协调颤动，产生心房纤颤。当心房纤颤发生时,不规则的心房壁运动引起心房内血流方向紊乱、血流速度慢、血小板频繁碰撞、血流淤滞,使血流动力学和血液流变学异常,导致心内膜及血管内皮细胞的损伤和血小板活化,导致血栓形成的始动环节[4],心房心耳处的肌肉几乎无收缩,心房内血流淤滞,容易形成附壁血栓,脱落后形成栓子,进入脑血管则发生脑栓塞。颈内动脉系统,特别是大脑中动脉是房颤引起脑栓塞最常见的部位，以左侧多见，栓塞面积广，脑功能损害严重，恢复困难，并发症多且严重，以上消化道出血、肺部感染、心衰、脑疝形成最为常见,是患者致死的重要原因。大面积脑梗死的治疗原则是要改善脑循环、消除脑水肿、挽救缺血半暗带，保护脑功能，防止并发症，减少复发[5]。综上所述，房颤致脑栓塞患者病情重,并发症多,病死率高。因此,治疗原发疾病,纠正房颤,消除栓子来源对脑栓塞的预防至关重要。对房颤病人应采取积极的抗栓(抗血小板聚集及抗凝)治疗,目的是预防形成新的血栓， 促使血栓溶解,目前抗栓治疗常用的药物为华法令和阿司匹林。临床试验显示华法林能减少62 %～70 %再发脑栓塞的风险[6]，对有危险因素(脑卒中或TIA 发作史、瓣膜性心脏病、高血压、糖尿病、左心房扩大等)的心房颤动患者均应接受华法林抗凝治疗，并建议将INR 维持在2.0～3.0。新指南关于选择口服抗凝药物的建议：除了低危患者(孤立性房颤、年龄<65岁)或存在禁忌证，所有房颤患者及均应行抗栓治疗以预防血栓栓塞并发症。但我国抗栓治疗在临床的应用不充分,约有50%的房颤合并脑栓塞患者被建议使用抗凝治疗，但很多患者因害怕出血等各种并发症,不愿服用抗凝药物。阿司匹林通过不可逆地抑制血小板环氧化酶以阻断血栓素A2的生成,从而达到抗血小板的作用，虽然效果不及抗凝治疗，但同样具有抗栓作用。但因各种原因仍不能被广泛应用。尽管我国房颤患病率和血栓栓塞并发症的发生率较高，但抗栓药物的应用比例较低，2003-2006年我国进行的几项调查显示华法林服用率1.7%～ 6.6%[7]。Framingham等[8]研究表明房颤发生脑卒中的危险性是同年龄组无房颤病人的5.6～7.1 倍，并且房颤患者在脑栓塞后1～2 a内再发栓塞的风险是10 %～20 %。近年来，为克服传统抗凝剂的缺点，减少出血等并发症，新型抗凝药达比加琼酯是一种新合成的直接凝血酶抑制剂,具有口服途径给药、起效快、抗凝效果好、无需监测、安全性高及药物相互作用少等特点。口服后在体内转化为具有抗凝活性的达比加群,结合于凝血酶的纤维蛋白特异结合位点,阻止纤维蛋白原裂解为纤维蛋白,対游离的和与血栓结合的凝血酶都有拮抗作用。RE-LY[9]研究( 44个国家18 113例房颤患者)观察达比加群酯预防房颤患者卒中的有效性和安全性，结果显示，达比加群酯110 mg，bid，预防卒中和系统血栓形成的效果与华法林相当，但发生出血事件的风险显著降低。FXa抑制剂作为另一种高效、安全的抗凝药物可能是由于其作为凝血级联反应中的起始因子,高选择性的FXa抑制剂能有效抑制凝血而降低栓塞风险。直接作用于FXa的抑制剂：利伐沙班( rivaroxaban) 、艾吡沙班( ap ixaban)均为口服制剂[10]，具有高效抗凝特性、出血率低、治疗窗较宽、无需监测、起效迅速等特点，使房颤患者的抗凝治疗进入了一个全新的时代。用好抗栓药物，积极防治原发性心脏病,对减少CCE的发病率具有重要意义。

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(收稿2013-07-03)

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