老年股骨颈骨折治疗的研究进展

山东中医药大学第一临床学院，山东 济南 250014

老年股骨颈骨折治疗的研究进展

李洋

山东中医药大学第一临床学院，山东 济南 250014

股骨颈骨折为临床常见的骨折之一，多见于老年患者。股骨颈骨折保守疗法通常治疗时间较长且伴有并发症，患者愈后功能较差；手术治疗股骨颈骨折能使骨折得到良好复位，减少并发症，早期进行功能锻炼能尽快恢复骨骼功能，愈后较为满意。因此，老年股骨颈骨折首选手术治疗。

股骨颈骨折；手术治疗；保守治疗；研究进展

股骨颈骨折为常见骨折之一，多发于老年人。老年人由于骨质疏松与抗压骨小梁减少，在轻微外力条件下就可发生股骨颈部骨折，约占髋部骨折的54%,占到全身骨折的3.58%。因其生理解剖功能上的特点,骨折不愈合率约占到10%～20%，明显高于一般骨折[1]。同时，由于股骨头血供解剖特点，骨折后易发生股骨头缺血坏死及塌陷的不良后果，其发生率据国内外学者统计高达10%～30%,故被称之为“尚未解决的骨折”[2]。随着对髋部生物力学研究的深入、内固定技术的不断提高和人工关节置换技术的日益成熟，股骨颈骨折的治疗手段得到不断丰富与完善，笔者通过回顾近年来的文献资料，对老年股骨颈骨折的治疗方法进行综述。

1 保守治疗

对于稳定或无移位骨折，例如 GardenⅠ、Ⅱ型骨折与嵌插型骨折，因稳定性较好，可采用非手术治疗方式即保守治疗。同时对于患有冠心病、高血压、糖尿病等慢性疾病的老年病人，身体状态较差无法耐受手术，或拒不接受手术治疗的患者亦可采取保守治疗。但因非手术治疗存在卧床时间长,固定不牢固,并发症多等原因,手术治疗仍为首选。

1.1 托马氏架牵引治疗[3]首先常规做好患肢骨牵引或皮牵引，并予以穿“丁”字鞋。注意保持股骨干与床面平行线所形成的夹角约为20～30°，牵引重量为体重的5%～7%，在牵引2～3d后，床旁X线检查对位应当达到70%以上，断端分离不可过多。牵引时间一般在60d左右，以患肢能抬离床面时作为去除牵引的最佳时间。指导患者进行非负重活动，于3个月后进行负重训练，同时指导患者进行功能康复训练，治疗过程中亦给予相应的对症支持治疗[4]。

1.2 中药内服治疗 根据中医“急则治其标”、“缓则治其本”的原则，按照骨折损伤发展过程，分早、中、后三期辨证施治[5]。早期(骨折后1～2周)：以活血化瘀、消肿止痛为主，药物可用桃红四物汤随症加减；中期(骨折后2～4周)：以和营生新、接骨续损为主，药物可用八厘散加减；后期(骨折后4～12周)：以养气血、补肝肾、强筋骨为主，药物可用八珍汤加减。王月义[6]通过对100例采取保守治疗的股骨颈骨折患者进行研究，发现中药具有促进股骨颈骨折愈合的疗效，且中医治疗有安全性高、效果显著、痛苦小，费用少等优点。盖自宽等[7]通过随访167例服用仙灵骨葆的股骨颈骨折患者后发现其在治疗中可起到提高骨折愈合、有效降低愈后继发股骨头坏死的作用。中药内服治疗也同样可用于加强内固定术后的配合治疗。

2 手术治疗

对于不稳定或移位型骨折，如 GardenⅢ、Ⅳ型骨折，其稳定性差，适宜进行手术治疗。股骨颈骨折一般采用内固定、人工假体置换、干细胞移植及带血管蒂的骨(膜)瓣或肌骨瓣移植等手术方式。股骨颈骨折的治疗目的一是为患者能尽早的进行功能锻炼,避免因长时间卧床而导致其原发病恶化和其他并发症的发生,再是为使患肢的功能尽可能恢复。而对于老年患者目前临床上手术方式以闭合复位内固定和人工假体置换为主。

2.1 闭合复位内固定 内固定材料包括加压螺纹钉、空心钉、尾翼可折式螺钉等。治疗股骨颈骨折当前较多采用AO空心钉为内固定材料。空心螺钉有其自身优点，例如可给予骨折断端良好的加压，3枚立体固定的空心螺钉可获得较强的抗剪切与抗旋转能力、较高的强度与较少的移位、较大的压力峰值负荷和较多的能量吸收。加压螺钉可使骨折断端获得坚强固定，同时对骨折断端进行加压，使骨折愈合率提高[8]。但加压螺钉也存在缺点，如加压作用弱，抗旋转力差，可发生松动、退钉，多钉固定时如操作不当存在穿出股骨头或穿过关节面的危险，高龄和骨质疏松严重的病人有可能出现因螺钉松动后退而出现影响骨折愈合的情况。目前认为对老年稳定型股骨颈骨折病人闭合复位空心钉内固定术是一种简单、有效、安全、经济的治疗方式。

2.2 人工假体置换术 随着生物力学与材料科学的不断充实与完善，人工假体置换技术也随之不断提高，它的出现解决了传统治疗方式容易发生的诸多问题，如内固定失败、骨折不愈合、股骨头坏死等。其首选手术方式的地位已获得多数学者的认同。人工髋关节置换可分为半髋置换与全髋置换，又有骨水泥型与生物型的区别。髋关节置换对于内固定术无法达到解剖复位的GardenⅢ、Ⅳ型股骨颈骨折，血供破坏严重的头下型、经颈型股骨颈骨折，内固定治疗出现骨不连及股骨头坏死的可能性极大类型的骨折，无疑是最佳选择方案。老年患者由于骨质疏松，内固定失败率较高，通常认为年龄大于65岁，GardenⅢ、Ⅳ型股骨颈骨折的老年病人，在没有明显手术禁忌证及其他情况下，治疗方式宜选用人工髋关节置换，置换后可早期离床活动，对减少骨折并发症及提高生活质量有积极意义[9]。

2.2.1 全髋与半髋关节置换 半髋关节置换是治疗老年股骨颈骨折常见的治疗方式，因为双极股骨头置换相比于单极股骨头置换能提供更好的功能和活动范围，所以对老年骨质疏松性股骨颈骨折的治疗更佳适合。目前，双极半髋置换被许多学者认为更适合于有神经功能缺陷及可能存在行走不稳定性危险的患者，如脑卒中、帕金森病或痴呆等[10]。与单纯人工股骨头置换相比，人工全髋关节置换有着更好的治疗效果，但全髋置换术需要患者有一定的手术耐受力，对于年龄相对较轻，预期寿命较长，身体条件尚可的患者，全髋人工关节置换则是最佳选择。选择全髋还是半髋置换并不是以年龄因素作为主要适应证，患者的身体条件才是关键[11]。Hedbeck等[12]经过4年随访了120例进行双极股骨头半髋关节置换术和全髋关节置换术的患者后发现，神志清楚的老年移位型股骨颈骨折患者进行全髋关节置换后，在髋部功能、生活质量等方面有更好的结果，且差异有统计学意义。但全髋关节置换手术时间相对长，手术创伤大，费用也较前者高，术后相对发生髋关节脱位的几率增加。

2.2.2 骨水泥型与生物型 从目前的研究报道来看，骨水泥型和生物型假体置换术后患者的关节功能优良率都较为满意，由于老年患者年龄大，营养差，各方面因素也较为薄弱，往往合并骨质疏松，该类病人较适合选用骨水泥型假体，选用该型假体对手术后的康复锻炼有较多益处，例如能减少卧床时间、进行早期负重锻炼、降低并发症的发生及假体不易出现松动与下沉，但手术中使用骨水泥容易引起血压降低，心律减慢，甚至心跳骤停等症状[13]。必须提前做好准备，以预防因骨水泥引发并发症的情况发生。生物型假体较适宜于合并心血管疾病的患者，但使用生物型假体后并发症的发生率高于使用骨水泥型假体[14]。生物型假体由于在手术过程中避免了像骨水泥那样的化学物质参与，从而防止了因刺激心血管而引发并发症的可能，并且手术用时更短，但是患有较严重骨质疏松的老年患者，选用此类假体则需更加慎重，术后易出现因假体松动下沉而造成的假体脱位[15]。

3 小结

因为身体素质不同，基础疾病各异，老年股骨颈骨折患者具有特殊性。治疗方法的选择不能仅仅是依靠临床诊断，妄图依靠单一方法治疗老年股骨颈骨折，而应是分析老年人的具体情况，考虑其预期寿命与自身实际条件，结合患者基础性疾病，精神状况，功能要求等因素，讨论出针对每个老年患者的治疗方法，使老年患者的生命质量尽可能的得到提高与满足，缩短治疗时间，减少并发症，最大限度的恢复其生活自理能力。诸多因素都应成为医生在确定与选择治疗方法时的必要考量，这也是老年股骨颈骨折针对治疗的特殊所在，个性化的针对治疗方案是关键。

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李洋，男，硕士研究生，研究方向：骨与关节损伤的临床与基础研究。

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2014.09.19)