腹腔镜下一期修补术治疗结肠镜检查致结肠穿孔20例

广东省佛山市第一人民医院胃肠外科，广东 佛山 528000

腹腔镜下一期修补术治疗结肠镜检查致结肠穿孔20例

李志澄彭翔邓建中程龙庆周永辉杨平

广东省佛山市第一人民医院胃肠外科，广东 佛山 528000

目的探讨腹腔镜下一期结肠穿孔修补术在结肠镜检查所致结肠穿孔治疗中的应用价值。方法对胃肠外科收治的因结肠镜检查致结肠穿孔并施行腹腔镜肠修补术的20例患者进行回顾性分析。结果20例患者均治疗成功，平均住院日8d，术后未出现结肠再发穿孔、肠梗阻、切口感染等并发症。结论腹腔镜下一期结肠穿孔修补术治疗结肠镜检查所致的结肠穿孔安全可行，具有损伤小、恢复快的优势，值得临床推广。

腹腔镜；一期修补；结肠镜；结肠穿孔

结肠镜检查导致的结肠穿孔是一种医源性结肠损伤，临床上发生率较低，但出现并发症及死亡的风险较高[1，2]。笔者回顾性分析我院胃肠外科自2000年6月到2013年12月收治的因结肠镜检查导致急性结肠穿孔的患者20例，均实施腹腔镜一期结肠穿孔修补术，取得满意效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院20例腹腔镜下一期修补结肠镜检查所致结肠穿孔患者纳入本次研究。患者中男性12例，女性8例；年龄30～75岁，平均(53.5±2.6)岁；穿孔到手术的间隔时长在<2h者12例，2～4h者7例，4～10h者1例；穿孔直径0.5～2cm。治疗性穿孔9例，其中4例横结肠，2例乙状结肠，3例降结肠；诊断性穿孔11例，其中2例横结肠，6例乙状结肠，2例降结肠，1例脾曲结肠。纳入标准：①患者无腹部手术史；②检查前无肠梗阻；③结肠镜检查前口服共2000ml高渗液做肠道准备；④患者伴有不同程度的腹胀、腹痛、发热、白细胞升高等症状；⑤腹部X线片或CT查得腹腔内游离气体明确穿孔。

1.2 治疗方法 选取“大”字型仰卧位，给予患者气管插管全麻。于脐部小切口建立气腹，维持压力为12～14mmHg，置入Trocar为腹腔镜观察孔。先行探查患者腹腔，若结肠表面出血或覆有脓苔者应立即确定为穿孔位置，穿孔定位困难者可使用结肠镜术中联合定位。设立主操作孔于肠穿孔处对侧，副操作孔设于二者连线的45°～135°位置处以便于术中缝合和打结。主操作孔和腹腔镜孔均选用10mm Trocar，副操作孔选用5mm Trocar。根据肠穿孔位置调节手术床体位，使穿孔处暴露于手术视野中。使用碘伏纱块对穿孔处消毒后缝合，选用3～0可吸收线对穿孔处行双层缝合修补，首层为肠壁间断全层缝合，第二层为间断浆肌层缝合。使用生理盐水5000～10000ml冲洗腹腔，选用碘伏稀释液对腹腔污染严重者行冲洗，置入硅胶引流管。术后给予患者常规广谱抗生素做抗感染治疗，并同时给予禁食、胃肠减压、肠外营养支持等，待患者胃肠功能恢复后拔除胃管，若患者为腹腔引流管者应于术后72h内拔除。

2 结果

所有患者腹腔镜一期结肠穿孔修补术均成功，无中转开腹病例。手术时间45～180min，平均83min；术中出血量10～100ml，平均46ml；于术后24～48h可下床活动；18～96h恢复排气并拔除胃管进食；术后住院时间5～10d，平均8d。患者均未出现结肠再发穿孔、肠梗阻、切口感染等术后并发症。术后随访患者18例，失访2例；随访时间6～152个月，均未出现肠梗阻等远期并发症。

3 讨论

直肠和乙状结肠交界处为医源性结肠穿孔最常见部位，其最典型的临床特点是可在结肠镜检过程中观察到结肠外结构，但是许多情况下穿孔在镜检过程中被忽视，患者于结肠镜检查后的数小时出现体温升高、腹痛、腹膜刺激征、白细胞升高等临床表现[3]。手术操作能否顺利进行的直接影响因素为Trocar穿刺孔定位的准确选择。科学的穿刺孔定位需符合以下准则：手术视野清晰，术者操作便捷，手术时间短和穿刺孔数量较少。笔者自身经验为：设置主操作孔于肠穿孔处的对侧，副操作孔于肠穿孔处与主操作孔连线的45～135°位置时，术者操作最为舒适便捷，有助于腹腔镜下的缝合和打结，且术者不易出现疲劳。由于结肠镜所致的肠穿孔直径通常较小且小于2cm，增加了探查定位的难度，因此根据结肠镜检查的具体情况来协助定位为操作的关键[4]。若穿孔较小或位于系膜侧作者建议：①确定污染最严重区域以缩小探查范围；②肠穿孔后局部通常有出血，个别形成小血肿，可以起提示作用。若晚期发现者，腹腔污染较重、肠管显著水肿、周身情况较差者，可行穿孔部位结肠襻式造瘘术[5]。

综上所述，腹腔镜下一期结肠穿孔修补术治疗结肠镜检查所致的结肠穿孔安全可行，具有损伤小、恢复快的优势，值得临床推广。

[1]曾志武，陆元友，刘彦，等.腹腔镜下一期修补结肠镜检查导致结肠穿孔1例[J].中国内镜杂志，2013，19(2)：224.

[2]张星，胡贤杰.腹腔镜手术治疗肠镜检查导致的结肠穿孔5例分析[J].实用医学杂志，2012，28(11)：1927，1928.

[3]余俊英，冯泽荣.应用腹腔镜技术处理因结肠镜诊疗所致的结直肠损伤12 例分析[J].中国实用外科杂志，2011，31(8)：710.

[4]许秋泳，陈俊杰，赖亚栋，等.结肠镜检查致肠穿孔的原因分析及处理[J].中国内镜杂志，2013，19(9)：998-999.

[5]朱杰，汤黎明，钱峻，等.腹腔镜在医源性结肠穿孔治疗中的应用[J].中国普外基础与临床杂志，2010，17(10)：1023-1024.

李志澄(1979-),男,广东南海,大学本科,主治医师,从事胃肠疾病的外科诊治。

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1007-8517(2014)11-0132-01

2014.04.18)