张念志教授治疗呼吸系统疾病医案两则

陈 静1 刘丹丽1 纪 娟1 许李娜1 王 浩1

1.安徽中医药大学，安徽 合肥 230038；2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031

张念志教授治疗呼吸系统疾病医案两则

胡蝶1张念志2周涛1陈炜2吕园园2刘玲2董梅2张辉1

陈静1刘丹丽1纪娟1许李娜1王浩1

1.安徽中医药大学，安徽 合肥 230038；2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031

张念志教授在治疗呼吸系统疾病方面博采众长、颇有建树，临床疗效甚佳。笔者主要列举其治疗肺间质纤维化、慢性阻塞性肺疾病的两则医案。

呼吸系统疾病；医案；名医经验；张念志

张念志系安徽中医药大学教授，硕士生导师，主任医师，在治疗呼吸系统疾病方面颇有心得，疗效显著，求诊者门庭若市。余有幸拜师学艺，遂整理医案两则介绍如下。

1 肺间质纤维化

郭某，女，64岁，2013年6月2日初诊。患者劳力性气促3年，去年年底胸部CT检查：肺间质纤维化。此次就诊症见：呼吸急促，动则加剧，咳嗽，咳白黏痰，胸闷，神疲乏力，自汗盗汗，口干苦，纳寐差，二便正常，舌质紫暗，苔白厚腻，舌下瘀斑，脉细弱，听诊双下肺可闻及Velcro啰音。西医诊断：肺间质纤维化；中医诊断：肺痿，气阴两虚证(兼痰凝血瘀)。治法：益气滋阴润肺，祛痰化瘀通络。处方：太子参30g，黄芪30g，白术20g，茯苓20g，杏仁10g，浙贝10g，紫苏子10g，葶苈子10g，五味子10g，虎杖10g，百合20g，枇杷叶20g，金银花30g，三七3g(冲服)，川芎10g，炙甘草6g，7付，水煎，每日1剂，早晚温服。二诊时，咳痰喘较前减轻，偶有胸闷，神疲、乏力、纳差稍有改善，其他症状未见明显好转。原方加南沙参20g，麦冬10g，玉竹10g，浮小麦30g，14剂。三诊时，气喘大减，偶有咳嗽，痰少质稀，易咯出，无口干苦，自汗盗汗减轻，纳食增加，睡眠时间延长。上方去虎杖、枇杷叶，加酸枣仁10g，柏子仁10g，继服14剂。四诊，诸症均减轻，睡眠时间、质量明显提高，苔厚转薄，舌质紫暗、舌下瘀斑较前减轻，听诊Velcro啰音减少。继服30剂，症状完全解除，病情稳定。

按：《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》：“寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？师曰：为肺痿之病。”肺间质纤维化多属于中医学“肺痿”的范畴。张师认为本病的病机关键在于“虚”、“痰”、“瘀”。此案患者余热未清，气阴两虚，痰瘀互结。拟益气、养阴、清热、化痰、活血之法。方中选用太子参、黄芪、白术、茯苓补益肺脾之气；虎杖、金银花、百合、枇杷叶清热解毒养阴；杏仁、浙贝清热降气化痰；紫苏子、葶苈子降气化痰；五味子收敛止咳；三七、川芎活血化瘀；炙甘草调和诸药。二诊，患者口干苦，自汗盗汗，寐差等症未见好转，可见阴伤不足，加南沙参、麦冬、玉竹滋阴清热生津；并辅浮小麦止汗固表。三诊，诸症明显好转，邪热已去，去虎杖、枇杷叶，少佐酸枣仁、柏子仁养血安神。本案切中病机，方药相符，并能因病情变化而随证论治，故能邪去正安，药到病除。

2 慢性阻塞性肺疾病

陈某，男，70岁，退休老干部，2013年8月3日初诊。患者诉慢阻肺病史20余年。此次因室内吹空调时间过长，诱发和加重病情。刻下症：咳嗽，咳痰，色白质黏难咯，气喘憋闷，夜不能平卧，纳差乏力，四肢冰凉，后背发冷，无下肢水肿，大便尚可，小便清长，舌淡，苔白腻，脉沉。西医诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期；中医诊断：肺胀 寒痰阻肺证。治法：温肺散寒，降气平喘。处方：麻黄10g，杏仁10g，熟地30g，补骨脂10g，葶苈子15g，苏子10g，法半夏10g，干姜6g，细辛3g，五味子6g，陈皮10g，茯苓20g，代赭石10g，旋复花10g，炒谷芽20g，炒麦芽20g，炙甘草6g，14付，水煎，每日1剂，早晚温服。二诊时，患者诉气喘大减，咳嗽、咳痰明显减轻，四肢、后背发冷稍好转。原方去代赭石、旋复花，加用党参20g，白术10g，益智仁10g，乌药10g，28剂。三诊，患者偶有咳痰喘，夜可平卧，四肢、后背发凉改善明显，二便正常。上方去葶苈子、法半夏、干姜，加麦冬10g，玉竹10g，三七粉3g(冲服)。继服1月余，诸症缓解，嘱其避风寒、调饮食、和起居。

按：《诸病源候论》：“肺虚为微寒所伤则咳嗽，嗽则气还于肺间则肺胀，肺胀则气逆，而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅塞不能宣畅，故咳逆，短乏气也。”张师认为，肺胀多由肺系其他疾病缓慢发展而来，肺气早已亏虚，若外感六淫，时邪疫毒犯肺，肺失宣降，肺气上逆则为咳嗽，气还于肺间，则肺气胀满，不能敛降，日久累及脾、肾、心[1]。此证因外感风寒乘虚而人，肺气失于宣降所致。故方中麻黄、杏仁、炙甘草宣肺散寒解表；干姜、细辛温肺化饮；葶苈子、苏子泄肺降逆平喘；旋复花、代赭石重镇降逆平喘；法半夏、陈皮燥湿降气化痰；炒谷芽、炒麦芽健脾消食和胃；熟地、补骨脂补肾纳气平喘；茯苓渗湿健脾、利水化饮；五味子收敛肺气，防诸药辛燥太过、耗散肺气；炙甘草调和诸药。全方遵循“治喘先治痰，治痰先治气”原则，擅长经方化裁(三拗汤、小青龙汤等)治疗，标本兼顾、温散并行、开合相济[2]。二诊，主症好转，四肢、后背发冷未见改善，去苦寒之性的代赭石，加用党参、白术健脾暖脾，取“脾主四肢”、“培土生金”之意；二泉丸固肾缩尿。三诊，诸症明显改善，虑方中以苦辛温之药为主，易耗伤肺阴，故去葶苈子、法半夏、干姜，加麦冬、玉竹甘寒顾护阴液，“存得一份阴液，便有一份生机”。又思“久病必瘀”、“久病入络”，故加三七粉活血祛瘀通络。纵观本案，谨察病机，辨证严密，祛邪不伤正，扶正不留邪，故能力挽沉疴，收效良好。

[1]周仲瑛.中医内科学[M].2版.北京：中国中医药出版社，2007：112-119.

[2]邓中甲.方剂学[M].北京:中国中医药出版社,2003:331-333.

胡蝶(1989-)，2012级硕士研究生，E-mail:837782615@qq.com。

张念志，博士，教授，主任医师，硕士生导师，研究方向：中医药防治呼吸系统疾病。E-mail：zhangnianzhi6809@sohu.com。

R256.1

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1007-8517(2014)11-0161-02

2014.04.01)