原明忠教授治疗急慢性心力衰竭经验拾萃*

魏孟玲 曹 方 张永康

（1.山西大医院，山西 太原 030032；2.山西中医学院，山西 太原 030024；3.山西省人民医院，山西 太原 030012）

原明忠教授治疗急慢性心力衰竭经验拾萃*

魏孟玲1曹 方2张永康3

（1.山西大医院，山西 太原 030032；2.山西中医学院，山西 太原 030024；3.山西省人民医院，山西 太原 030012）

原明忠 益气强心 心力衰竭

原明忠教授生前曾任山西省人民医院主任医师、教授，行医60载，擅长中医内科、妇科，尤以对心脏病的证治研究较深。益气强心汤是原明忠教授在多年临床实践中治疗急慢性心力衰竭的有效经验方，可迅速扭转病势，使沉疴得解。笔者有幸侍诊左右，并作为原明忠主任医师传承工作室成员系统学习、整理原明忠老中医学术思想、临床经验受益匪浅，现将原老运用益气强心汤治疗急慢性心力衰竭经验介绍如下。

1 对本病发病机理的认识

原老依据中医整体观念和辨证论治的原则及心力衰竭的临床表现，认为心衰病因病机是因心病日久，阳气虚衰，心脉不畅，血瘀水停，而以喘息心悸，不能平卧，咳吐痰涎，水肿少尿为主要表现的疾病。且心气虚是心衰的根本原因和病理基础，可以进一步发展成阳虚、阳脱以及气阴两虚，而以气虚血瘀、阳虚水泛为基本病机，原老认为本病本虚标实，病位在心。急性的心力衰竭可由外感邪气，直中心包，导致心气骤脱，而发病；也可由劳累，耗伤心气，心肺气衰发病；还可由剧烈的情志刺激，使心气散乱而发病。原老认为：其发病与肺、脾、肝、肾功能失调有关，与气、血、水关系密切，其本为心气亏虚，其标为气虚血瘀水饮，病位主要涉及心肺脾肾诸脏。

2 辨证分型

原老将一般慢性心力衰竭分为心肺气衰、心肺阳衰2个证型，辨证诊断要点如下。（1）心肺气衰：气短而喘，动着益甚，不能平卧，卧则气喘加重，咳吐白色泡沫痰，甚则带血；双下肢浮肿，按之没指，甚则全身浮肿，尿量减少；面唇舌爪甲紫暗。脉虚数，或细弱，或结乱；颈脉动，苔白薄。（2）心肺阳衰：除上述心肺气衰的症状还兼有畏寒怕冷或肢体发凉等症。

3 常用治法方药

益气强心汤是原老集多年宝贵临床经验总结得出的有效验方，具有益气固脱、利水消肿的作用。原老认为急性心力衰竭来势迅猛，变化快，属中医学“喘脱”范畴，急需补气平喘固脱。慢性心力衰竭有并发症可以导致急性加重，治疗也是补气平喘固脱。在临床多用于伴有浮肿少尿、气短心悸、头晕乏力等症的心气虚损证心衰治疗。自拟益气强心汤，源于生脉饮（《内外伤辨惑论》）、五苓散（《伤寒论》）、葶苈大枣泻肺汤（《金匮要略》）合方。方药为党参30～50g，麦冬10～20g，丹参30g，葶苈子 15～20g，茯苓30g，泽泻 20～30g，猪苓20～30g，黄芪30g，白术15～20g，肉桂6g。方中党参、麦冬益气阴强心力，黄芪补气利水，为君；葶苈子化痰利水，通降肺气定喘为臣；茯苓、猪苓、泽泻、白术健脾利水；丹参活血祛瘀，能增强疏通心之脉络作用，肉桂温中化水共为佐使；全方共奏益气强心、活血利水之功［1］。临床加减化裁：气虚甚加人参6～10g（另煎），抢救时用人参15～20g单煎，打碎浸泡2 h再煎；平时易上火的，用人参口干、鼻燥、甚鼻出血的，试用西洋参或白人参。阳虚的另煎附子，阳虚甚，加附子10～15g；若附子超过15g，需先煎1 h，再与他药共煎30 min即可；水肿明显加黄芪30g补气利水消肿；心包积液，肝淤血明显，川芎、赤芍加量；食少纳呆，加白术10～15g，腹胀加木香9g，大腹皮10～15g，或加厚朴10～15g；心慌失眠加炒枣仁10～20g，夜交藤15～30g，或加柏子仁10～15g，远志10g；恶心呕吐，加半夏9～15g，生姜；虚烦作呕，加竹茹10g；咳嗽痰多，加紫菀，百部各10～15g；舌上少苔，加石斛10～15g，尿少浮肿，可加金匮肾气丸。腰痛加川续断10～15g，补骨脂9～12g。疗程一般2～3周。若属久病者，见效后再服1～2个疗程巩固［1］。

4 验案举隅

4.1 心包、胸腔积液合并肺部感染急性心衰 患某，男性，49岁，2004年4月5日初诊，主因“间断心悸气短伴双下肢浮肿1年，加重10 d”入院。患者出家多年，常年居于寺庙。近1年来反复出现心悸胸闷，双下肢浮肿，一直未予诊治。入院前10 d症状加重，并出现喘憋腹胀，全身浮肿，纳差乏力，少尿，大便2～3 d一行。下病危通知书，西医持续低流量吸氧，积极给予抗感染、解痉平喘、降压利尿治疗，中医诊断为喘证，辨证为心肺气衰，饮邪内停。西医诊断为肺部感染，胸腔积液，心包积液，心衰，肝淤血，腹水。中医治法：益气强心，泻肺平喘，利水活血。处方用中药益气强心汤加味。药用：党参30g，丹参30g，麦冬15g，五味子15g，猪苓20g，茯苓10g，泽泻15g，桂枝20g，红花10g，赤芍10g，川芎20g，葶苈子15g。水煎300 mL，分两次空腹口服。西医常规抗感染，利尿强心。二诊（2004年4月8日）用药次日患者神智转清，三剂后全身浮肿明显减轻，心悸气短及腹胀缓解。效不更方，原方治疗10 d。三诊（2004年4月19日）心悸气短消失，饮食大小便正常，全身浮肿消退，精神好转，可自行室内活动，复查胸腔少量积液，移动性浊音（-）。调整处方如下，带药出院：党参30g，麦冬15g，五味子15g，猪苓 10g，茯苓10g，泽泻15g，桂枝20g，丹参30g，川芎20g，炒白术10g，瓜蒌10g，薤白15g。6剂。随访半年，患者病情稳定，未再出现类似症状。

按：患者中年，常年素食，营养不足，又感心悸气短伴双下肢浮肿1年，不予治疗，病情加重，属中医喘证心阳虚衰，水气凌心。B超检查示：双侧大量胸腔积液，心包积液，肝淤血，大量腹水。可视为中医望诊延伸。原老认为临床要把四诊和理化检查相结合。本病也可认为中医饮证范畴，饮停胸腔、心包。党参、麦冬、五味子益气养阴，复脉；猪苓、茯苓、泽泻淡渗利湿、桂枝、葶苈子温阳化湿；红花、赤芍、川芎活血通络血行气行，气血化生，生机无穷。调理加用瓜蒌薤白化痰宽中，方中用桂枝20g易肉桂，取其温通透达之力。

4.2 冠心病冠脉搭桥术后慢性心功能衰竭 患某，男性，64岁，2002年2月16日初诊。患者主因“冠脉搭桥术后2年反复胸闷气短、双下肢浮肿半年”入院。患者入院2年前在北京阜外医院因冠心病行冠脉搭桥手术，术后一般情况平稳，近半年来胸闷气短反复出现，活动后气喘加重，且双下肢浮肿明显，按之凹陷。中医诊断为喘证，辨证为心肺气衰，脾虚湿盛，饮邪内停，兼有血瘀。西医诊断：冠心病冠脉搭桥术后，心房纤颤，慢性心功能衰竭。中医治法：益气强心，利水平喘。益气强心汤加减：党参15g，麦冬15g，五味子30g，丹参30g，川芎10g，赤芍10g，猪苓10g，茯苓10g，泽泻10g，桂枝10g，炒白术10g，车前子15g。6剂水煎服。配合西医常规治疗。二诊（2002年2月22日）患者双下肢浮肿减轻，胸闷气短仍存，加党参30g，余药同前继服6剂。三诊（2002年2月28日）患者双下肢浮肿消退，活动后气喘明显减轻，偶有胸闷气短，精神食欲佳。原方去猪苓，改五味子15g，加陈皮12g，继服6剂。四诊（2002年3月6日）诸症明显减轻，胸闷气短均减轻，呈偶发，活动后气短气喘消失，继服上方6剂后临床痊愈出院。随访半年病情稳定。

按：原老考虑患者冠心病搭桥术后2年，气虚血瘀兼有脾虚湿盛，处方以益气强心汤治疗。重用五味子30g益气生津，取酸能入肝，木旺可生火，此母生子之意，补益肺肾。去葶苈子减少泻肺利水之力，去其苦，辛，大寒，易伤脾阳之弊。三诊五味子减半量，加陈皮起到气行血行之目的。

4 小结

原老认为本病本虚标实，虚实夹杂，本虚贯穿疾病始终，而标实为其兼证。心气虚是基本病机，久则心阳虚温煦无力，导致血行迟缓而津液停滞为病。益气强心汤重用党参益气温阳，同时配合麦冬、五味子滋养心阴。且药理研究表明［2］，麦冬可以稳定心肌细胞膜，有正性肌力作用，五味子对动物有强心作用，诸药合用具有调节血压、增加心搏出量、提高心肌耐缺氧能力、抗心律失常等作用。研究表明，生脉饮能增强心肌收缩力，使心排血量增加，并同时具有使肾上腺素受体血管扩张的作用，舒张血管平滑肌，降低外周阻力，扩张肾血管使尿量增加，减轻前负荷，改善心功能。辅以丹参、川芎、赤芍以益气通脉，桂枝温阳化气利水，茯苓、猪苓、白术、泽泻健脾益气利水消肿，全方共奏益气温阳，通脉利水之功。遵从法度，治病求本，从心衰发病的最本质处找出中医药治疗的“切入点”，进而达到中医药治疗心衰病疗效的目的［3］。中医药可以通过抑制心肌重构、抗氧化应激、调控神经内分泌、调控细胞因子、调控凋亡基因抑制心肌细胞凋亡、改善血液流变学和血流动力学、调节免疫功能等作用机制而改善心功能［4］，在西医常规治疗基础上，加用中药益气强心汤可以明显减轻患者症状，缩短疗程。

［1］原明忠.益气强心汤治疗慢性心力衰竭20例［J］.山西中医，1991，7（8）：7-8.

［2］张子彬，Tsung O cheng，张玉传．充血性心力衰竭［M］．北京：科学技术文献出版社，2002：82-83．

［3］李忠业.浅谈《医学衷中参西录》升补胸中大气法治疗心衰病的意义［J］.中国中医急症，2007，16（1）：84.

［4］曲凡.充血性心力衰竭的中医治疗研究概况［J］.中国中医急症，2007，16（1）：87-88.

R249.8

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1004-745X（2014）03-0451-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.03.030

2014-03-04）

国家中医药管理局“全国名老中医原明忠主任医师传承工作室建设项目”