康良石教授治疗亚急性肝衰竭经验总结及应用

阮清发 康旻睿 康素琼

（福建省厦门中医院肝病中心，福建 厦门 361009）

康良石教授治疗亚急性肝衰竭经验总结及应用

阮清发 康旻睿 康素琼

（福建省厦门中医院肝病中心，福建 厦门 361009）

肝衰竭 亚急性 康良石

亚急性重型肝炎（肝衰竭）是肝病临床上的危重急症，病理特征为肝细胞新旧不等的大面积坏死（坏死面积≤50％），以肝功能急剧衰竭，发病急，死亡率较高为特征的一种疾病，属中医“急黄（瘟黄）”范畴，治疗颇为棘手。已故康良石教授是全国首批名老中医药专家，从事中医肝病临床科研工作60余年，学术造诣及临床经验丰富，素有盛誉。笔者通过学习继承康老诊治亚急性肝衰竭经验并将之应用临床实践，现概述如下，以供同行参考。

1 病因病机

康老根据中医学有关肝病文献的记载与临床所见，提出独特的中医肝病疫郁理论，认为乙肝病毒感染隶属于《内经·五疫之至》学说中的疫病，性属湿热疫毒，因疫致郁，因郁致病。肝病的演变发展，存在着郁证的病机演变，常见由肝郁导致“中伤脾胃”或“上干心肺”或“下损肾及冲任”，呈“五行相因”而“病在于肝，不止于肝”涉及全身；并提出“气郁与湿热相因”、“气郁、湿热与化火相因”、“郁滞化火与痰凝血瘀相因”的“六郁相因”病机特点［1］。

急性病毒性肝炎，其发病机制是感受疫毒，湿热相因，困郁于肝，肝病涉脾而发病。若邪从热化可传变为肝胆郁热证；此证则见目黄、身黄、小便黄赤的阳黄、或胁痛拒按或胁腹灼热，或身热渴饮，或易怒心烦，或不寐口苦，大便干结等表现。若邪热化火毒，疫毒内陷，则迅猛燔肝损脾、伤及心肾，致病情急剧进展为急黄（瘟黄），表现为黄疸迅速加深；或并热毒灼津生痰，瘀阻脉络、聚水内停腹中而致臌胀，表现为脘腹撑急或胀或痛，小便短赤、甚至癃闭；或毒陷心包、蒙蔽清窍，表现为神志异常，谵妄躁动或嗜睡，甚至神昏；病至极期可见汗出如油或大汗四肢厥冷、脉细伏欲绝而厥脱；其中2周内发生毒陷心包者为急性肝衰竭；若发病2周后进展为瘟黄者即为亚急性肝衰竭，该病早期湿热毒火炽盛，中后期病情湿热邪毒胶着而渐势缓，正气耗损逐渐显露，或湿困脾运而致脾阳、脾气亏虚，或热伤津液而致肝阴肝血耗伤，脾虚气血生化乏源，则肝肾精血亏虚，终致脾、肝、肾诸脏俱损。其病机常见湿、热、毒、瘀、虚等病理要素。病性为正虚邪实，早期以邪实为主，中晚期以正虚邪恋为主。

2 治疗原则及体会

根据亚急性重型肝炎的病机及其传变规律，秉承《内经》“治未病”及《伤寒论》中“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的原则，康老在治疗亚急性肝衰竭时注重未病先防、既病防变，采取“两重视”、“三及早”的措施。未病先防，是指把握好急性肝炎重症化倾向阶段的治疗，重视清里驱邪，使邪热有所出路，阻断病情向肝衰竭发展。既病防变是针对亚急性肝衰竭早期的干预及变症的防治，指早期诊治，并根据疾病发生发展的规律及传变途径，以防止疾病的发展与传变［1］。

2.1 亚急性肝衰竭前期及早期重视驱邪 亚急性肝衰竭前期及早期多因热毒猖撅、邪盛正气难支而发生，主要矛盾在于邪盛，务必重视驱邪。依郁证机理，常见本病由急性病毒性肝炎、肝胆郁热的“阳黄”传变而来。而急性肝炎“阳黄”，常是伏邪里发，多见但里不表与表里分传二证，前者除呈黄疸外，伴有沉困无力，怠惰好卧，纳呆恶呕或厌油腻，小便黄赤如浓茶，或大便秘结，舌偏红、苔黄腻或白厚腻，脉弦滑或弦滑数等湿热里证；后者既有湿热里证，又有恶风寒、发热、头痛、身痛、鼻塞、风疹等表证。康老主张重视用栀子根、白花蛇舌草、郁金、白毛藤、地耳草、蚤休、玉米须等清里驱导肝胆、营血之邪速从小便而去；或重用通腑之品使蕴结胃肠之湿热火毒随燥便而下；表证未解者，则清里兼解表，如并银翘散、桑菊饮、葱豉汤之类，微汗以驱在表之邪；总之使邪有出路，既防止邪热化火、热毒内陷而致肝衰竭，又可直折鸱张热毒而防止肝衰竭病情加重。

2.2 肝衰竭之黄疸加深者，宜及早凉血救阴、泻火解毒 亚急性肝衰竭前期或早期毒漫三焦黄疸迅速加深者，并见极度疲惫困重，烦躁不宁或高热口渴，呕恶频繁，不思饮食，胁灼胁痛，大便干结，舌质红绛，苔黄燥，脉弦大或弦滑数时，须及早速投重剂黄芩、黄连、栀子根、白花蛇舌草、郁金、龙胆草、蚤休、水牛角、玄参、白芍等、安宫牛黄丸或万氏清心牛黄丸等凉血救阴、泻火解毒药品，或通腑攻下之剂灌肠等治疗，延缓病情发展，防止神昏、臌胀、厥脱诸凶险逆证的出现。

2.3 肝衰竭之轻度神志异常者，须及早开窍醒神 亚急性重型肝炎当邪势愈盛，毒陷愈深，内陷心包可致神昏逆证，患者往往先存在由轻到重的神志异常先兆，如出现痛苦表情，时有谵妄、躁动等性格改变；或无意识小动作等行为的反常。或目光晦暗、嗜睡等等，须及早、连续、重用安宫牛黄丸，配水牛角、带心麦冬、玄参、竹叶卷心、莲子心、连翘心、菖蒲、郁金等开窍醒神清心之剂，此为防治神昏凶险逆证的关键。

2.4 肝衰竭之腹胀、尿少者，须及早化瘀逐水 亚急性重型肝炎，由于热毒、瘀毒损脾、伤肾，造成肝血瘀阻，脾气阻滞，肾之开阖失常、毒瘀壅裹络道，隧道闭塞不通，导致臌胀形成，患者往往先有腹胀、尿少前兆，须及早应用地胆草、琥珀、三七粉、半边莲、玉米须、薏苡仁、葶苈子、桑白皮、大腹皮、茯苓皮、猪苓、泽泻等化瘀逐水药物，乃防治重型肝炎凶险逆证臌胀的要领。

2.5 亚急性肝衰竭中后期重视扶正祛邪 亚急性肝衰竭中后期表现为湿热毒邪胶着，而正气虚损明显，重视扶正祛邪。康老在临证中，一向非常注意患者正气受损的出现，分别脏腑病变的相互关系，以采取不同的扶正祛邪措施。康老认为亚急性重型肝炎中后期的“黄疸”与“阳黄”有所不同，其黄不深，疸色晦滞，类似“阴黄”，常是正气日益虚损，湿热瘀血胶着，则投黄芪、西洋参、赤芍、龟板、鳖甲、田七、郁金、茜草、黄花草、丹皮、柴胡、栀子根、佛手、白毛藤、茵陈蒿等益气健脾、滋养肝肾、活血化瘀、利胆退黄等扶正祛邪药物，阻断正虚邪实的恶性循环，延缓、控制病情的恶化，促进重型肝炎的恢复；该期持续时间较长，当坚持调护以防邪毒复炽。

3 病案举例

患某，女性，31岁，以“乏力、纳差、尿黄5 d，身目发黄2 d”为主诉于2012年6月15日入院治疗。患者无明显诱因发病，外院查肝功提示重度损害，ALT2870 IU/L，AST2398 IU/L，TB 216.2 μmol/L，PT 29.6s，HBVM“大三阳”，H（ACDE）VM阴性；AFP16.08 ng/mL，腹部彩超：左肾强回声斑（结石可能），肝胰脾右肾未见异常。考虑“急性肝功能衰竭”而转诊本院。查体：皮肤黏膜重度黄染，未见肝掌、蜘蛛痣。巩膜重度黄染。腹软，无压痛反跳痛。叩诊肝浊音界存在，移动性浊音阴性，肝区有叩击痛，NS（-）。急查血常规：白细胞12.4×109/L，中性细胞63.9％，凝血酶原时间活动度27.0％，纤维蛋白原1.70g/L。诊断：病毒性肝炎（乙型），急性黄疸型（亚）急性肝衰竭。予保肝降酶、改善微循环及促进肝细胞再生、抗感染、补充能量、输注血浆加强支持、改善凝血功能及中药清热解毒退黄，止吐消胀为法治疗。但入院后病情进展快，黄疸加重，消化道症状明显，病势凶险，因经济因素无法血浆置换术治疗，加强中医药治疗。

一诊（2012年6月18日）：患者乏力明显加重，纳差，进食量极少，口干口苦，明显恶心，呕吐胃内物，身目尿黄加深，大便日行，黄色成形软便，寐尚安。舌红苔黄厚腻脉弦滑。肝功能：Alb 27g/L，TB 280.6μmol/L，DB 154.6μmol/L，ALT 2655 IU/L，AST 1888 IU/L，TBA 340 μmol/L，TC 2.0 mmol/L。HBVDNA 5.65E+3 IU/mL。HBc-IgM 42.78 COI（+）。HCV-Ab阴性。病属中医：急黄（瘟黄）；证属热毒炽盛，胃气上逆，当苦寒通下直折肆逆之热毒以防内陷，予中药汤剂高位灌肠；方药如下：大黄 9g，麸炒枳实 10g，芒硝6g，黄连 6g，赤芍30g，黄芩10g，石菖蒲5g，绵茵陈30g。3剂，水煎取汁300 mL，分2次服。高位保留灌肠，每日1次。

二诊（2012年6月19日）：患者灌肠后大便3次，进食量较前增加，稍恶心，未再呕吐，余症同前；舌红苔黄厚腻脉弦滑。病势受挫，继续中药灌肠，并增加口服中药，以加强祛邪之功，治取清热解毒退黄，止吐消胀为法，方药如下：栀子根45g，郁金10g，白花蛇舌草15g，黄花草15g，赤芍30g，砂仁6g，生代赭石30g，大黄6g，黑玄参10g，玉米须30g，麸炒枳实10g，甘草6g，麦芽15g。6剂，每日1剂，早晚餐后分次温服。

三诊（2012年6月26日）：患者稍乏力，纳食基本正常，身目尿黄，无明显口干口苦，每日大便6～10次，舌红苔薄黄、厚腻，脉弦滑。PTA 50.0％，肝功能A 32g/L，TB 390.2 μmol/L，DB 222.5 μmol/L，ALT 601 U/L，AST 132 U/L，GGT 118 U/L，TBA 358 μmol/L，TC 2.3 mmol/L。临床症状改善，大便次数增多考虑与中药灌肠有关，并且灌肠6次已完成，予暂停。目前病程已过2周，无肝性脑病等表现，诊断明确：病毒性肝炎（乙型），急性黄疸型，亚急性肝衰竭。中药继前清热解毒凉血退黄为主法；酌加健脾化湿之品；方药如下：栀子根45g，郁金10g，白花蛇舌草15g，黄花草15g，赤芍30g，砂仁6g，荷叶10g，大黄6g，黑玄参10g，玉米须30g，麸炒枳实10g，山药30g，麦芽15g，甘草6g。6剂，每日1剂，早晚餐后分次温服。

四诊（2012年7月3日）：症状体征，舌红苔薄黄腻，脉弦。病情稳定，中药效不更方。

五诊（2012年7月14日）：患者一般情况好，身目尿稍黄，大便正常，寐可。舌红苔薄白腻，脉弦。HBVM：HBsAg（-），HBsAb（-），HBeAb（+），HBcAb（+）。HBV-DNA（-），肝功能：G 36g/L，TB 73.8 μmol/L，DB 40.9 μmol/L，ALT 35 IU/L，AST 35 IU/L，TBA 28 μmol/L。血常规及凝血四项均正常。病情稳定，中药祛邪扶正并重，继前清解凉血法，加重健脾养阴利湿之品，方药如下：栀子根30g，郁金10g，白花蛇舌草15g，黄花草15g，赤芍30g，荷叶10g，砂仁6g，大黄6g，北沙参10g，生山药30g，黄芪25g，玉米须30g，合欢皮15g，麦芽15g，炙甘草6g。6剂，每日1剂，水煎，早晚餐后分次温服。

2012年7月19日复查肝功：TB 48.5 μmol/L，DB 20.9 μmol/L。2012年7月20日带药出院。门诊中药调理随访。2012年11月5日HBsAg（-），HBsAb（+，67.7 m IU/mL），HBeAb（+），HBcAb（+）。肝功能正常。

［1］陈国良.康良石教授论治重型肝炎（肝衰竭）［C］.中华中医药学会第15届内科肝胆病学术会议暨国家中医药管理局专科专病协作组（肝病组、传染病组）会议论文集，济南：2012.

R249.8

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1004-745X（2014）03-0458-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.03.033

2013-09-12）