听神经瘤显微手术面神经保护对策

饶克成 李 明 高 飞

1）河南南阳市第二人民医院 南阳 473012 2）河南省人民医院 郑州 450003

听神经瘤作为颅内常见肿瘤，手术切除是肿瘤治疗的最有效方法。随着神经外科显微技术及手术中神经电生理检测技术的应用，全切肿瘤已不成问题，完整保留面、听神经功能是手术追求的最高要求。选取2010-06—2012-06河南省人民医院神经外科60例听神经瘤患者，采取经枕下乙状窦后入路手术治疗，术中采用分块切除、锐性分离等显微操作，结合肌电图监测保护面神经，取得较好疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例均来自河南省人民医院神经外科2010-06—2012-06收治的听神经瘤患者60例，年龄25～55岁，中位年龄45.7岁，男女比例2∶3，均为初次发病，平均病程2～3a。

1.2 影像学表现 术前均行CT和MRI检查，肿瘤位于左侧31例，右侧29例。CT下肿瘤表现为密度混杂不均，增强扫描也呈现不均一增强。根据MRI可检测出肿瘤生长的主要方向及侵袭范围。肿瘤多为实质性病变，亦有囊性变。肿瘤大小按Samii等［1］报道的标准进行分级：大型肿瘤（直径＞3cm）46例，小型肿瘤（直径≤3cm）14例，平均3.6cm。

1.3 临床表现 头痛头晕56例，患侧不同程度听觉障碍，伴面神经受损15例 ，三叉神经受损9例，后组脑神经受损4例，长传导束损害症状4例，颅内高压症状3例，肢体共济障碍9例，前庭功能障碍11例。

1.4 手术方法 本组手术病人均采用枕下乙状窦后（星点）入路，在面神经肌电监测下运用显微外科技术切除肿瘤。骨窗上达横窦，下至枕骨大孔，内至中线外约1cm，外达乙状窦后，乳突气房应用骨蜡严格封闭。切开硬脑膜首先从枕大池缓慢释放脑脊液，小脑张力下降后在显微镜下沿横窦-乙状窦拐角内侧向内探查肿瘤，监测肿瘤表面，锐性分离蛛网膜，保护好后组脑神经及血管，切开肿瘤外后壁，先行肿瘤内分块、分次切除，瘤内减压后，沿肿瘤包膜外切除瘤壁；在肿瘤壁切除过程中，在肿瘤中下部应找到Luschka孔，以此确认面、听神经出、进入位置并探查确认（在电监测过程中应停用肌松剂）；位于内耳门附近处面、听神经在肿瘤腹侧可呈扇形分布，分离时应小心；位于内听道肿瘤依据肿瘤大小、质地可采取直接扭转娩出法或磨开内听道法切除肿瘤；切除过程中，面神经肌电监测，及时调整分离、切除方法及方向，避免神经损伤。

1.5 肌电监测 仪器设备：NIM-Response 2.0神经术中监护系统；系统构成：主机、病人界面盒、病人模拟器、配对的皮下电极、刺激电极、抗干扰探头等；电极放置和参数设定：肌电图记录电极分别置于患侧眼轮匝肌、口轮匝肌，接地电极置于同侧锁骨下或胸骨壁，正负极相距应＞1cm，应用胶膜固定；刺激测量范围：0.01～3.00mA；刺激时间：50μs、100 μs、250μs，可调；刺激速率：1Hz、4Hz、7Hz、10Hz。

1.6 术后评估 术后复查头CT或MRI（平扫或增强），了解脑内情况及肿瘤切除程度；面神经功能按House-Brackmann分级：Ⅰ级正常，Ⅱ级轻度功能障碍，Ⅲ级中度功能障碍，Ⅳ级重度功能障碍，Ⅴ级严重功能障碍，Ⅵ级完全麻痹。

2 结果

本组患者肿瘤全切54例，无手术死亡，术后病理证实为神经鞘瘤。术后随访3～6个月。术中发现面神经约80%位于肿瘤前上方、前下方和正前方，20%位于上方、后上方、后下方等，术中面神经解剖保留占95%，5例处理内听道时立断，术中行端-端吻合，3例面神经损伤后不能行端-端吻合，拟后期面-副吻合。术后面神经功能分级（House-Brackmann分级）：Ⅰ级12例，Ⅱ级9例，Ⅲ级14例，Ⅳ级12例，Ⅴ级9例，Ⅵ级4例。术中电极刺激强度与面神经功能预后关系密切：切除过程中及切除后刺激面神经脑干端，记录最小刺激强度和肌电图的波幅，观察刺激强度与术后1个月面神经功能的关系，发现刺激强度越小，术后面神经功能越好，如肿瘤切除后应用＜0.4mA刺激，波幅＞100μV，面神经功能Ⅰ～Ⅲ级，而波幅＞1.0mA时不明显，则神经功能恢复效果差。

3 讨论

听神经瘤是临床常见的良性肿瘤之一，手术切除可治愈。目前常见的手术入路有颅中窝入路、经迷路入路及枕下乙状窦后入路。由于经乙状窦后入路可清晰了解肿瘤与周围组织、血管、神经的解剖关系［2］。本组均采用此手术入路，骨窗采用锁孔入路法，术中形成一大小约2.5cm×3cm的骨窗，对46例大型听神经瘤及14例小型听神经瘤手术切除，肿瘤全切率分别达到97%、98%，面神经的解剖保留率为93%、98%，与较前的报道相符［3］。

保留面神经的解剖结构及功能是手术追求的目标，也是显微手术成功的指标之一，受到肿瘤的体积、与周围组织的粘连情况及肿瘤是否存在囊性变等多种因素的影响。肿瘤的体积越大，粘连越重，则分离与保留面神经的难度越大，呈负相关关系。因此，术中除了追求精细操作，还需注意以下几点：（1）充分降低颅内压力，增加桥小脑角部位的暴露，降低对小脑的牵拉程度。可在骨窗下内侧缘切开一小口，缓慢放出脑脊液，待脑压降低后再弧形剪开硬脑膜，整个过程应小心、有耐心，一旦脑脊液释放过快，可能造成远隔部位形成硬膜外血肿。而对于术前合并梗阻性脑积水患者，可在术前经额角行侧脑室穿刺，有利于术中及术后的外引流，同时也降低了颅内压力。（2）双向会和、锐性分离：手术中分块切除肿瘤，当肿瘤切除至一定程度时，应当寻找面神经脑干端。在分离肿瘤与脑干的交接部位时，如发现第四脑室侧孔的脉络丛时则提示手术已接近脑干端，面神经往往在其上方走形。确认面神经后由内侧向内听道方向走行，锐性分块切除肿瘤。对于在内听道段的面神经，由于肿瘤的挤压推移往往使神经的走形发生改变，有的由于长期占位压迫，使神经变细并与肿瘤粘连紧密，难以辨别游离。因此，手术中应用面肌肌电图检测其走行方向，确认后由外向内锐性分离，切除肿瘤。（3）术中仔细分离肿瘤周边结构：对于大型听神经瘤往往可存在2～3层蛛网膜，而此时伴随的神经和血管走行于蛛网膜间，术中应仔细对肿瘤表面的蛛网膜与脑组织的固有蛛网膜游离，但也可能遇到两者分界不清，一旦解剖结构不清晰，会出现在肿瘤内进行肿瘤包膜与蛛网膜分离，或是在脑组织的固有蛛网膜与软脑膜之间分离，这样就使手术难度加大。（4）拒绝无目的电凝，注意保护回流静脉。在游离肿瘤的过程中往往伴出血，因此找到肿瘤的供血动脉格外重要，对于小的渗血以明胶海绵压迫止血为宜，切忌盲目烧灼止血。对于回流静脉，应当尽量加以保护避免损伤，以免造成术后水肿加重，影响远期预后。（5）术中面神经的检测：正如前面所述，对于大型听神经瘤的长期占位，使得面神经变细或与肿瘤粘连紧密，大大增加了保留面神经解剖结构及功能的难度，而利用肌电装置对面神经监测，可明显提高面神经的解剖保留率及面神经功能的保护，Yamalami等［4］在术中利用面神经功能监测切除大型听神经瘤，面神经解剖保留率达到92%，面神经功能Ⅰ、Ⅱ级占84%。而本组病人中，特别对于大型听神经瘤利用面神经监测后神经的解剖保留及功能均优于我院之前收治听神经瘤病人，再次证明利用面神经检测仪的优越性［5-7］。

听神经瘤术后对面神经功能状态的评定应当推迟到术后72h，因一些面神经解剖结构保留良好的患者依旧可能发生迟发型面瘫，发生率11%～41%，可能由于手术操作对神经的刺激致使神经水肿或血管痉挛等［8］。Grant等［9］曾报道在术后72h仍有迟发面瘫，主要可能与后期病毒感染或脑脊液移位有关。而Nguyen等［10］通过对术后患者血清学检测发现，其内含有高滴度的疱疹病毒及抗体，可能与手术对神经骚扰及导致机体免疫抑制有关，术后极易诱发病毒感染，因此，术后可常规应用一些抗病毒或甲强龙预防性治疗。

将肿瘤全部切除又能保留听力是对于听神经瘤手术治疗的发展方向，但目前来看这只适用于肿瘤体积较小或术前听力受影响较小的患者。因此，对肿瘤的早发现、早诊断、早治疗仍然是治疗的关键。

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