脑出血患者肺部并发症的护理

2014-01-25聂祖苹

中国医药指南 2014年12期

关键词：肺水肿分泌物气管

聂祖苹

（湖北省宜都市第二人民医院，湖北宜都 443311）

脑出血患者肺部并发症的护理

聂祖苹

（湖北省宜都市第二人民医院，湖北宜都 443311）

肺部并发症是脑出血患者最常见的并发症，主要包括肺部感染和肺水肿，如不及时控制，病死率极高。作者通过对21例脑出血后肺部并发症患者的原因分析后进行相应护理，体会到除做好专科护理外，加强呼吸道管理，保持呼吸道通畅，合理安排液体的摄入，防止并发肺部感染和肺水肿，对患者的预后具有重要作用。同时提出，及时气管切开，维持患者的呼吸功能，是防止并发症，降低病死率的重要措施。

脑出血；肺部并发症；护理

脑出血患者因基础原发病，医源性因素为有创检查及治疗，长期卧床，意识障碍、咳嗽及吞咽反射减弱或消失，不能有效排出呼吸吸道分泌物，再者机体抵抗力降低，极易发生肺部感染。而临床上常用的脱水剂甘露醇必须在短时间内快速进入体内，并且脑出血患者常规输液量也较多，大量液体的进入，易加重心肺负担，出现肺水肿[1]。因此，除做好专科护理外，加强呼吸道管理，合理安排液体的摄入，防止并发肺部感染和肺水肿，对脑出血患者的治疗和预后均有着重要意义。

1 临床资料

我科于2009年9月至2012年9月共收治脑出血患者123例，出现肺部并发症21例，占17%。其中男性15例，女性6例，年龄48～77岁。出现肺部感染8例，占38%，死亡1例，占12%。出现肺水肿13例，占62%。行气管切开7例，死亡1例。

2 原因分析

2.1 医源性感染。脑出血患者手术时需进行气管插管或切开等侵袭性操作，使得呼吸道黏膜受损，破坏机体防御机制；此外吸痰时无菌操作不严格，雾化器及其管道、呼吸机环路、吸引器贮液瓶等消毒不彻底，这些因素都使肺部感染的概率增加。亲朋过多的探视、交谈易增加肺部感染的机会。

2.2 有肺部疾病史。既往有肺部疾病的患者，心肺代偿能力差，抵抗力低，加之脑出血后昏迷或长期卧床，呼吸道分泌物坠积于肺部，极易并发肺部感染。

2.3 患者意识障碍。脑出血患者意识障碍，咳嗽反射减弱或消失，舌后坠堵住咽部，鼻腔分泌物反流积于咽部，口咽部及气管的分泌物不能充分排出，痰液不易咳出，细支气管被分泌物阻塞，造成肺小叶膨胀不全，在机体抵抗力低下时，易并发肺部感染[2]。

2.4 患者由于高热以及脱水剂的应用，消耗体内大量的热量。由于中枢性发热或感染性发热，易发生脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调因病情需要常需禁食，机体所需的热量和营养只能由静脉补充，大剂量液体进入易导致肺水肿。

2.5 患者误吸。脑出血时颅内压升高，胃肠运动功能障碍及吞咽反射减弱或消失，呕吐时胃内容物易反流误人气管。胃液酸性物质刺激支气管痉挛，肺泡上皮细胞损害，纤毛功能消失可引起吸入性肺炎。鼻饲时因胃管刺激而引起恶心、呕吐，若体位不当易导致食物误吸。

3 护理

3.1 限制探视人员，避免交叉感染

应将患者安置在安静，便于观察的病房，严禁有呼吸道疾病者留陪和探视，限制探视人员数量和时间。医护人员进出病房衣着整洁，口罩需遮住口鼻，有呼吸道感染者尽量避免进入该病房治疗。病房每日紫外线照射消毒2次，上下午各开窗通风半小时，必要时可行空气过滤。

3.2 有吞咽和意识障碍的患者，不应过早进水进食，以防饮食进入气管，形成坠积性肺炎。急性期昏迷患者在发病48 h内应禁食，此后若无上消化道出血可予以鼻饲流质。意识转为清醒、咳嗽反射良好、能吞咽时可拔除胃管，经口进食。如果患者的呕吐反射和吞咽功能正常，可鼓励患者经口进食。可给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的流质饮食，以补充机体因高热、脱水所致的消耗，纠正患者急性期的负氮平衡，提高机体的抵抗力[3]。

3.3 及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。在病情许可下，取半卧位，每2～3 h翻身、叩背排痰1次。其要点是手握空心拳，由下至上，由两侧到中间，适度拍打，每次5～10 min，并鼓励患者深吸气后用力将痰咳出。如痰液黏稠者，可行雾化吸入，雾化液根据痰培养结果加入抗生素及糜蛋白酶、地塞米松等。

3.4 合理使用脱水剂。降低颅内压、控制脑水肿、防止脑疝发生是脑出血急性期的主要治疗原则。临床上一般采用20%甘露醇静脉推注，而短时间内大量使用易致肺水肿及肺功能衰竭，导致脑缺血缺氧进一步加重。我们可根据病情采用甘露醇、甘油果糖、速尿、激素联合应用，既做到了有效脱水，又减少了肺水肿的发生。我们还应根据输液药物和总量合理安排，发免在短时间内大量液体进入造成急性肺水肿。

3.5 如果发现以下情况，需尽早作气管切开：伴有严重肺部感染者；痰多不易咳出者；体温持续升高，积极抗感染无效者；意识障碍在短时间内不能恢复者。气管切开后便于吸痰，减少肺部死腔，有效改善呼吸困难，降低颅内压。但气管切开也增加了感染的机会，因此需严格无菌操作，吸痰时要先吸气道的分泌物，再吸口腔分泌物。吸痰管一次一更换。要随时吸痰，经常注意清除管内的分泌物，以免咯出痰液再次吸入套管内造成结痂阻塞内管道[4]。如分泌物过稠时，可先向管内滴入生理盐水，糜蛋白酶、抗生素以防感染和稀释痰液。内套管每隔6 h煮沸消毒1次，如有阻塞随时拔出套管清洗、煮沸消毒，取出内管时间不宜超过30 min，以免外套管因分泌物干燥、结痂而阻塞使内管无法插入，即使插入也易使外套管内的干燥分泌物脱落，造成呼吸道阻塞。套管口应盖双层湿盐水纱布，防止灰尘及异物吸入，并改善吸入空气的湿度，定时向气管内滴入抗生素，气道切开伤口处每日换药2次，如敷料被污染立即更换，以免造成伤口感染。