腹腔镜下诊治大网膜妊娠1例临床报道

喻小燕周 英*

（1广州中医药大学，广东 广州 510405；2 广州中医药大学第一附属医院二妇科，广东 广州 510405）

腹腔镜下诊治大网膜妊娠1例临床报道

喻小燕1周 英2*

（1广州中医药大学，广东 广州 510405；2 广州中医药大学第一附属医院二妇科，广东 广州 510405）

大网膜妊娠属于腹腔妊娠之一，临床表现多不典型，不易确诊。本文报道我院妇科通过腹腔镜探查术成功诊治大网膜妊娠患者1例。

大网膜妊娠；腹腔镜探查术；腹腔妊娠

1 临床资料

患者31岁，因“停经34 d，腹痛6 d，加重1 d”于2013年5月14日入住我院妇科。患者平素月经周期规律，7/28～30 d，LMP：2013-04-11。患者已婚，2012年因“宫外孕”于外院行腹腔镜下右侧输卵管切除术及左侧输卵管结扎术。患者于2013年5月9日无明显诱因突发剧烈腹痛，伴有肛门坠胀感，无阴道流血等不适，遂至当地医院查血分析示：白细胞总数10.9×109/L、中性粒细胞比率84.9%、血红蛋白123 g/L，腹部立位片未见异常，未行B超检查，当地医院考虑“肠粘连”予输液消炎治疗（具体不详）后腹痛有所缓解。13/5日再次出现剧烈腹痛，伴有头晕，呕吐胃内容物1次，肛门坠胀感，无阴道流血，返当地医院查子宫附件彩超示：①宫内暂未见孕囊；②大量盆腔积液。肝胆脾胰彩超及双肾输尿管膀胱彩超均未及异常。行后穹隆穿刺，抽出4 mL不凝血，建议手术。患者要求转上级医院诊治，遂入住我院。入院症见：患者神志清，精神疲倦，下腹部疼痛，伴有肛门坠胀感，无阴道流血，无头痛头晕，无恶心呕吐，无腰酸腰痛，纳眠差，小便未解，肛门未排气未排便。入院查体：体温37.1 ℃，心率91次/分，呼吸20 次/分，血压109/67 mm Hg。患者呈急性面容，表情痛苦，强迫体位，神志清楚，精神状态差，心肺检查无明显异常，腹部平软，下腹部压痛，无反跳痛，叩诊有移动性浊音，未触及明显包块。妇科检查：外阴已婚式；阴道畅，有少量白色分泌物；宫颈光滑，常大，宫口闭，无举痛，宫口未见组织物嵌顿；内诊不满意，腹部移动性浊音明显，腹穿抽出不凝血5 mL。入院后我院急查血分析示：白细胞总数10.2×109/L、中性粒细胞比率80%、血红蛋白75 g/L，血HCG 1432 IU/L。综合以上病史、症状、体征及辅助检查，入院初步诊断为：腹腔内出血查因：异位妊娠？

入院后即予一级护理，禁食，卧床休息，与患者及家属沟通后遂行腹腔镜探查术。术中见盆腔积血约2000 mL，含血块约500 mL。子宫大小基本正常，双侧卵巢大小无明显异常，双侧卵巢与同侧盆壁及肠管粘连，右侧输卵管缺如，左侧输卵管近端中断、伞端闭锁。大网膜处见大量凝血块，轻拨凝血块后见大网膜局部包裹如巢穴状，有活动性出血。吸出盆腔积血及凝血块，分离盆腔粘连后，盆腔未见出血病灶。详细与患者家属交待病情，告知患者根据术中情况，目前诊断考虑腹腔妊娠，但仍不排除宫内妊娠可能，家属表示即使为宫内妊娠亦放弃安胎，要求行诊刮术。术中邀请外科医师上台会诊行腹腔镜下大网膜部分切除术，切除部分大网膜后行诊刮术，诊刮出宫内蜕膜组织物约2 g，未见典型绒毛组织。术中出血约 50 mL，术中自体回输血共910 mL。术后予抗感染、止血等对症支持治疗。术后复查血HCG值逐步下降，15/5 775.4 IU/L、17/5 185 IU/L，术后患者血色素较前明显上升，17/5 HGB 102 g/L。术后病理示：①符合大网膜妊娠改变；②宫内刮出组织物为分泌晚期宫内膜，间质细胞蜕膜变，未见滋养细叶成分。7 d后患者痊愈出院。出院诊断：大网膜妊娠。出院后随访患者血HCG值2周后下降至正常，血色素上升至正常，恢复良好，无不适。

2 讨 论

2.1 腹腔妊娠与大网膜妊娠的诊断

大网膜妊娠属于腹腔妊娠之一。腹腔妊娠是指妊娠位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内[1]，可发生在肝[2]、脾及后腹膜[3]等组织器官，且胎盘常与多个部位粘连，如肠管、盆壁及网膜等，其发生率占分娩总数的1/10000，占异位妊娠的1%[4，5]，是一种罕见的异位妊娠，对母儿生命威胁极大。腹腔妊娠分为原发性腹腔妊娠和继发性腹腔妊娠两类。原发性腹腔妊娠指受精卵直接种植于腹膜、肠系膜、大网膜等处，临床极少见。1942年Studdiford提出原发性腹腔妊娠的诊断标准为：①两侧输卵管和卵巢必须正常，无近期妊娠的证据；②无子宫腹膜瘘形成；③妊娠只存在于腹腔内，无输卵管妊娠的可能性。促使受精卵原发种植于腹膜的因素，可能与腹膜上存在子宫内膜异位病灶有关，也可能因体腔上皮转化为类似副中肾管上皮组织所致[6]。继发性腹腔妊娠往往发生于输卵管妊娠流产或破裂后，偶可继发于卵巢妊娠或子宫内妊娠而子宫存在缺陷（如瘢痕子宫裂开或子宫腹膜瘘）破裂后。腹腔妊娠对母体的危害极大，孕囊有可能侵入母体的脏器、血管，从而引起大出血或母体脏器破裂。原则上一旦确诊，应立即手术终止妊娠。

结合该患者病例特点，应属腹膜妊娠之原发性大网膜妊娠。诊断依据为：①育龄期女性，有停经史，后穹隆穿刺出不凝血，血HCG值升高；②术中探查发现子宫、双侧卵巢均正常，而右侧输卵管缺如，左侧输卵管呈近端中断、伞端闭锁，行宫内诊刮未刮出绒毛组织，大网膜局部包裹且有活动性出血，且术后病理诊断支持大网膜妊娠，而宫内刮出物否认宫内妊娠。

2.2 大网膜妊娠与相关疾病的鉴别诊断

腹腔妊娠（包括大网膜妊娠）临床表现不典型，容易误诊。该病例前期处理并没有考虑妊娠可能，仅当炎症处理，虽然该患者已行右侧输卵管切除及左侧输卵管结扎术，但考虑到育龄期女性出现腹痛症状且伴有肛门坠胀感，仍应首先排除妊娠可能，此乃临床上的一个重要思维，内、外、妇等各科均当严格遵循，否则稍一疏忽可能酿成大患。本病例之原发性大网膜妊娠需注意与以下相关疾病诊断：①与大网膜血管破裂出血鉴别：二者均可见大网膜活动性出血，其鉴别点为：若为大网膜妊娠，则尿HCG阳性或弱阳性，血HCG值升高；而若为大网膜血管破裂出血，则尿HCG阴性且血HCG值在正常范围内。②与宫内妊娠合并大网膜血管破裂出血鉴别：二者均可见大网膜活动性出血，且有尿HCG阳性、血HCG值升高等支持妊娠的诊断，鉴别点在于二者的病理诊断，且需行诊刮术加以确诊。若为大网膜妊娠，切除大网膜后病理诊断支持大网膜妊娠，且诊刮物无绒毛，术后病理排除宫内妊娠可能，反之则为宫内妊娠合并大网膜血管破裂出血。③与宫内妊娠合并大网膜妊娠鉴别：为排除是否为宫内妊娠，本病例中与患者家属沟通后行诊刮术就是基于这一考虑，鉴别点就在于行诊刮术确定有无宫内妊娠。④与其他异位妊娠的鉴别：早期的腹腔妊娠（包括大网膜妊娠）易被诊断为一般的异位妊娠，确诊需行手术，在手术过程中发现病灶并行病理检查可明确诊断。

综上所述，大网膜妊娠临床极其罕见，误诊概率极高，且病情发展迅速，病势凶险，若不及时诊断并加以处理，易贻误病情，给患者带来生命危险。因此，临床工作中需提高警惕，及时诊断，注意鉴别，尽快处理，以免发生不可预知的严重后果。

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R714.22

B

1671-8194（2014）11-0282-02

*通讯作者：E-mail： 1029153966@qq.com