老年肺癌术中热处理肺裂及淋巴结组织学的变化和临床意义

王 哲 卢卫平 王启文 张立新 赵 鑫 张晓凯

（吉林省肿瘤医院 胸外二科，吉林 长春 130012）

老年肺癌术中热处理肺裂及淋巴结组织学的变化和临床意义

王 哲 卢卫平 王启文 张立新 赵 鑫 张晓凯

（吉林省肿瘤医院 胸外二科，吉林 长春 130012）

目的术中应用高频电刀热灼切割原理处理肺裂和淋巴结，结合老年患者的临床特点，重点探讨热处理后组织学变化和临床意义。方法回顾性分析了2005年2月至2010年2月我科收治的76例老年肺癌患者的临床资料，年龄65～83岁，平均72岁。Ⅰ期8例，Ⅱa期22例，Ⅱb期16例，Ⅲa期24例，Ⅲb期6例。术中证实肺裂发育不全69例，无肺裂7例。结果全组患者均行肺叶切除及淋巴结清扫术，无全肺切除、二次开胸及手术死亡病例，随访期内无同侧肺转移者，术后3年生存率为61.9%。结论手术是治疗可切除老年肺癌的有效手段，术中熟练使用电刀处理肺裂及淋巴结，可达最大程度的根治效果，并有效保留余肺功能，是一种安全可靠的方法。

老年患者；肺癌；电刀；热处理

随着人口的老龄化，老年肺癌的发病率呈逐年增高趋势。老年人的心肺储备随年龄增长逐渐减退，因此，术中既要严格掌握无瘤操作技术，又要最大限度保留余肺功能。许多老年患者肺裂发育不全或无肺裂，而目前临床上常用的钳夹切断缝合法和直线切割缝合器法在处理肺裂过程中，术中对肺组织的挤压易造成肿瘤细胞播散，而且会不同程度的缩小预计保留肺叶的容积。此外，老年患者肺门及纵隔淋巴结周围常存在纤维化和钙化，术中完整清除困难，易致肿瘤残留。为避免上述情况发生，我们对2005年2月至2010年2月我科收治的76例肺裂发育不全的老年肺癌患者，改用高频电刀热灼切割处理肺裂及淋巴结，并进行了临床观察，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共76例患者，男性56例，女性20例，年龄65～83岁，平均72岁。左肺上叶25例，左肺下叶6例，右肺上叶32例，右肺中叶4例，右肺下9例。术后病理回报鳞癌48例、腺癌25例，小细胞癌3例，术后TNM分期Ⅰ期8例，Ⅱa期22例，Ⅱb期16例，Ⅲa期24例，Ⅲb期6例，肺门和纵隔淋巴结钙化共46例。术中证实76例患者，手术拟切除肺叶与预计保留肺叶间肺裂均发育不完全69例，肺裂消失7例，全组病例无肺动静脉发育异常，76例均行肺叶切除及淋巴清扫术。

1.2 方法

设备为美国威力射频电刀，单极输出功率范围20～80 W，一般应用输出功率40 W，切割解剖肺裂及处理淋巴结时采用电凝模式。操作要点：操作过程中保持双肺通气状态，适当控制气道压，处理肺裂前，先探查肺裂距肺门血管的距离、厚度及肺门区是否有肿大的淋巴结，并尽可能显露肺门血管。当肺裂完全未发育时，需探明前后肺门肺叶分界痕迹，或用无损钳分别夹闭支气管做通气试验，以确定肺叶分界区。操作时电刀速度不宜过快，以肺组织形成黄色焦痂为宜。当接近肺门血管时，应注意观察深度及是否有血管搏动，即将达血管表面时，改用止血钳钝性解剖游离。当肿瘤距肺裂较近时，切割线距肿瘤边缘0.5～1.0 cm为宜，如果肿瘤已侵犯邻近肺叶，需切除预保留肺叶的受侵部分，切除深度不超过2 cm。切割解剖过程中，肺创面如有少量渗血或遇有小血管出血，电凝仔细止血即可，无需缝合止血，遇有较大血管，需结扎处理。清扫淋巴结时，先用电刀对淋巴结进行热处理而后在清除，无法完整清除时，用电刀对残留淋巴结进行多点电灼热处理。术中如需打开心包处理静脉，热处理时热灼点应在心包外进行。热处理淋巴结时需避免损伤喉返神经及支气管。

2 结 果

本组共76例患者，均成功用电刀切割解剖游离肺裂，并行肺叶切除及淋巴结清扫术，无肺门大血管损伤而改变或扩大手术者，无二次开胸探查止血及手术死亡病例。切除病变肺叶后，余肺容积可保持原来大小。余肺创面可有少量漏气，试水时表现为均匀的细小气泡，增加气道压时气泡均匀程度无改变。漏气于术后24～48 h后均自行停止。观察术后胸腔引流量与常规处理肺裂方法比较无增多。本组病例左上肺25例，右上肺32例，4例出院前胸腔上部有不超过5 cm的残腔，其余余肺充填良好无残腔。术后依据患者年龄、全身状态、病理类型及TNM分期，行标准方案系统化疗64例，化疗加放疗9例，未行治疗3例。术后随访3年，其中脑转移7例，骨转移6例，肝转移4例，对侧肺转移3例，局部复发6例，非肿瘤死亡4例，无同侧肺转移，术后3年生存率为61.9%。

3 讨 论

手术仍是目前治疗可切除的老年肺癌最有效的治疗手段，手术原则是行根治性手术的同时最大限度保留余肺功能。老年肺癌患者围手术期面临的主要问题有：心肺储备功能差，对手术的打击、麻醉时间及用药量耐受差，合并疾病多，术后恢复慢，肺门和纵隔淋巴结周围纤维化及钙化常见，术中清扫淋巴结困难等。年龄并非是制约手术的主要原因，手术以肺叶切除为主，扩大手术范围可能对患者术后的肺功能造成影响，增加呼吸循环系统并发症的发生率[1]。国内许广照等[2]回顾性分析了517例外科治疗的老年肺癌患者的临床资料，结果表明，如果术前患者的一般状态及理化指标在允许范围内，是可以较理想耐受手术的，术后并发呼吸循环衰竭是围手术期死亡主要原因。Dell等研究表明，全肺及扩大范围切除术、术前房颤及第1秒用力呼气量降低将明显增加术后并发症的发生率。针对传统肺裂处理方法缩小余肺容积，影响术后肺功能这一弊端，同时根据老年患者肺门和纵隔淋巴结周围纤维化及钙化多见，解剖清除困难等特点，我们改用高频电刀热灼处理肺裂及淋巴结，现报道如下。

高频电刀是一种电外科手术器械，它通过有效电极尖端产生的高频高压电流对组织进行加热，实现对组织切割和凝结。当电刀与组织接触后，瞬时高温使组织细胞液迅速蒸发，即可切开组织，而温度较慢、有效的升高，使组织凝固收缩封闭，即起到凝结作用[3]。相比全身化疗和局部放疗，高频电刀对组织的气化和烧灼凝固坏死作用是二者是所不具备的[4]。组织学上，电刀热处理后的肺组织，其0.5～1.0 cm内改变依次为：表面为碳化焦痂，其下为受热后的凝固组织，再下为受热后的组织水肿和毛细血管内凝血。体外研究表明，热作用既能灭活肿瘤细胞，又能诱导细胞凋亡[5]。其机制为诱导细胞凋亡相关基因的表达得到加强，包括p53基因、Bcl-2家族、c-fos基因，TNF-α、Fas配体/肿瘤坏死因子相关凋亡诱导配体。此外，致热后可增加肿瘤组织内热休克蛋白的表达，其中热休克蛋白-70与多肽结合后，可增强机体对肿瘤细胞抗原的提呈和传送，提高机体对肿瘤的免疫应答[6]。电刀处理肺裂及淋巴结时，局部温度完全能够达到使肿瘤组织灭活所需温度，加之电刀切割过程中对肿瘤及邻近组织不造成挤压，从而保证了断缘的无瘤状态。术中电刀切割后的肺组织容积没有压缩，从而有效地保留了余肺功能，相比常规肺裂处理方法，不会造成术后肺含气不良和残肺生理无效腔过大等问题。此外，组织热损伤后蛋白渗出、充填及凝固可对创面起到修复作用，有效防止创面出血及漏气。

老年肺癌手术，术中淋巴结清扫是关键环节。高龄患者肺门及纵隔淋巴结周围常存在纤维化和钙化，淋巴结常与支气管、血管相互粘连融合，造成术中清扫困难，特别是淋巴结与血管关系密切时，术中易致血管损伤致大出血。术中利用高频电刀热灼温度可使癌组织灭活这一特点，在清除淋巴结之前，先对淋巴结进行热处理，不但能达到灭活转移淋巴结内癌组织的目的，而且组织受热变性后韧度增加又可减轻淋巴结破碎所致种植转移。电刀热处理可形成血管壁全层损伤，但在组织学上，血管仍能保持完整的管壁结构，热处理淋巴结周围的血管仅表现为内皮轻度损伤，创面术后短时间内即可修复，其原因在于正常血管受热后的舒张功能可增加血管内的血流量，而且血液的循环作用能带走多余热量，降低局部温度。术中对附着于支气管壁的淋巴结热灼时要慎重，以免损伤支气管。对淋巴结热处理意义在于，即使不能完整清除，残留部分也已失去活性，使手术达到根治性的治疗效果。

对于老年肺癌患者，术中应用电刀热处理肺裂及淋巴结，术后依据患者病理类型及TNM分期综合制定治疗计划，对提高患者生存期具有重要意义。

[1] 李强,肖文光,谢天鹏,等.老年肺癌的外科治疗[J].中国肺癌杂志,2007,10(1):34-36.

[2] 许广照,沈飚,王健,等.老年肺癌外科治疗临床研究[J].现代肿瘤医学,2012,20(6):1204-1207.

[3] 陈文庆,刘刚,王作斌,等.高频电刀在肺段切除术及肺楔形切除术中的应用体会[J].吉林医学,2008,29(32):2225-2226.

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[5] 蒋东,郑世营,陈锁成.全身热疗与肿瘤细胞凋亡的研究进展[J].医学综述,2008,14(1):50-52.

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R734.2

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1671-8194（2014）11-0216-02