四肢开放性骨折急诊救治体会

2014-01-25王巍

中国医药指南 2014年12期

关键词：清创四肢开放性

王巍

（大连市金州区第一人民医院儿科输液站，辽宁大连 116100）

四肢开放性骨折急诊救治体会

王巍

（大连市金州区第一人民医院儿科输液站，辽宁大连 116100）

迅速恢复软组织和做好骨折复建是四肢开放性骨折急诊救治的关键性内容，软组织的挫伤严重影响到了骨折的恢复，所以软组织的快速愈合，为骨骼的愈合提供基础性的保证，因为一旦伤口处发生感染，畸形的愈合、骨骼不相连等一系列的并发症状，所以四肢开放性的骨折救治工作不是简单将伤口处理的工作，需要将受外界影响较大的开放性的伤口进行隔离防护的诊治，这同样是临床救治工作中需要注意的问题。本文根据临床资料和相关的急诊救治经验，对四肢开放性骨折的急诊可能会出现的问题进行分析，并提出相应的对策和需要注意的相关事项。

开放性骨折；临床研究；急诊救治策略

在医学里，骨折又分为闭合性和开放性两类，二者最根本的区别在于表皮与骨骼之间的软组织是否被挫伤，开放性骨折是骨折受伤处有严重的伤口，而骨折处已于外界环境接触，最常见的就是四肢开放性的骨折，仅存在不同程度的伤口，严重的会导致渗血，甚至是休克，根据医院提供的临床资料，对四肢开放性骨折患者做出的紧急救治，是十分关键的，对于恢复好受伤的骨骼和软组织有着不同程度的效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

常见的有：因为救治患者存在不同程度的受伤，所以我们根据3类标准来选择研究的对象，一是年龄在18周岁以上。二是四肢开放性骨折需要紧急救治的患者。三是入院后接受了四肢开放性骨折的紧急救治手术。将在偶数周期内入院就诊的25例患者列为研究对象，作为第一小组，其中男性18例，女7例；年龄20～65周岁，平均（43± 12）岁，按照格斯蒂勒（Gustilo）进行分类：Ⅰ型8例、Ⅱ型6例、Ⅲ型10例；其中15例存在着带有其他部位的受伤，按照受伤原因可以分为，机器绞伤1例、爆炸受伤2例、高处坠落4例、重物压伤5例、交通受伤15例，将在偶数周期入院救治的22例患者作为研究对象，作为第二小组，采取常规的救治方式进行处理，其中男14例，女8例；年龄20～70岁，平均（43±15）岁；同样还是按照Gustilo分类：Ⅰ型8例、Ⅱ型10例、Ⅲ型7例；有15例存在着带有其他部位的受伤；按照受伤原因可以分为：机器绞伤1例、爆炸受伤3例、高处坠落5例、重物压伤6例、交通受伤12例。将两组患者对象根据格斯蒂勒分类型年龄、性别进行比较对比研究，和统计学意义类似。

1.2 治疗方法

①骨折的处理。在准确了解适应证状的基础上，正确使用内固定，如髓内钉或者钢板等。使用外固定不能实现治疗效果的患者，只有使用内固定，才能收到良好效果，进行全身性的诊治。清理完伤口之后都均注射青霉素类或者头孢类等类型的抗生素，预防伤口的感染，同时进行破伤风的处理。抗生素应该使用 1～2周。特别需要注意的是抗生素的使用，不要把清创术作为抗生素的替代，彻底清理伤口是防止伤口感染的重点。②软组织处理。第一小组中19例采用完全清理创伤后进行一期治疗缝合伤口、石膏固定、连续换药，延期开放伤口骨折的固定连接。其他7 例是经过完全的清创后，覆盖先行软组织骨、神经血管的裸露部分、肌腱部分。还有采用临时固定神经修复、血管的方式，在延长时间内固定。第二小组都在彻底清创后迅速进行一期固定伤口缝合的治疗，采取神经血管修复方式进行覆盖皮肤表层缺损的治疗[1]。

2 急救救治的策略

2.1 重点关注病情的变化

一定要保持患者的呼吸道通畅，重点关注观察患者呼吸的状况，一旦发现有堵塞，必须及时清理呼吸道的分泌物。采用监护仪长期监查心电图的变化、呼吸情况、血氧的饱和度、血压等。如果患者的血氧饱和度低，应当及时供给氧气。为患者装置导尿管，并且记录每小时排放的尿量，如果过尿量＜30 mL/h，必须得采取有效的方法，预防肾功能衰竭的现象发生。

2.2 防止休克

应该及时建立两种有休克反应的患者，保持正常循环的血量，一种是一般补液，一种是尽量建立输血通路。及时补充所需的血液，并且争取在半小时内输入血液 3000～4000 mL，但是值得注意的是给患者输液的时候，要细心观察患者的脉搏、心率、尿量等，时刻警惕心力衰竭和肺水肿的现象发生。要留心患者的神志是否清醒、毛细血管是否充盈，并做好相关的记录。特别是对有些患者躁动不安的现象，可能预测为脑疝、颅内继发血肿的征兆，按照监测的结果迅速地作出抢救的措施。

2.3 快速止血

首先应该观察患者的受伤处出血情况，可采用敷料加压进行包扎。但是对于严重出血的患者要采用止血带来进行止血，记录下使用止血带的时间长短，每相隔30 min需要放松1～2次，每次频率为30～60 s，防止肢体因缺血而导致坏死。如遇到活动性的大出血时，这样会导致丧失大量的血液，直接的结果就是造成血容量骤减，造成休克甚至是死亡，所以必须迅速地控制好出血量，在进行止血时，一定要避免血管、软组织重复的损伤，预防和控制好新的伤口感染[2]。

2.4 处理骨折部位

人体的脊柱骨分为马尾神经与椎管2个要素，当脊柱骨发生骨折的情况下，患者可能会出现身体局部的部位短暂性瘫痪，严重的会威胁到生命安全。当患者长管骨发生骨折时，由于骨髓里中含有较多的脂肪，一旦没有进行固定工作，无序地搬运，极易导致脂肪溢出并渗入血管里，致使患者出现脑栓阻塞、肺栓阻塞等病状。因此患者在受伤后，一定要尽可能地保持好伤肢在伤后的位置，一定不要随意拉扯或者搬运患者。

3 处理的注意事项

①进行彻底性的清创。经过一期清创处理并未能闭合伤口，需要再进行多次的清理，直到完成去除坏死软组织的一切工作之后，再考虑进行第二期闭合伤口。清理伤口不仅要去除异物和所有坏死的软组织，而且还应该清除那些没有活性的软组织。重视和培养医护人员清创的意识教育，强化清创彻底性的根本认识，这样能够减少四肢开放性骨折的发病感染率。

②及时处理好伤口。患者尽可能在6 h以内进行伤口的清理，建立以重病号为中心的应急通道，落实保障好患者入院的方面途径，合理使用和配备相关的医疗资源。③严格按照标准使用抗菌性药物。对于受伤患者的全身身体的状况和伤口恢复情况进行一定的了解，然后再决定使用那些抗菌的药物基本疗程。治疗的首要目的是防止伤口的感染。根据研究数据显示，在进行手术前没有使用抗菌的药物，有可能会增加术后的再次感染，造成二次感染，所以在手术前一定使用抗菌药物。正常的术前抗菌药物的时间一般是在24～48 h以内，但是伤口感染严重的患者可以酌情地加量[3]。