输尿管镜钬激光碎石术术后并发症与护理

陈云仙 刘水英 徐文仙

(浙江省衢州市中心医院泌尿外科，324000)

・临床经验荟萃・

输尿管镜钬激光碎石术术后并发症与护理

陈云仙 刘水英 徐文仙

(浙江省衢州市中心医院泌尿外科，324000)

目的 探讨输尿管镜钬激光碎石术术后并发症与护理效果。方法 回顾性分析306例行输尿管镜钬激光碎石术患者的临床资料，并对35例发生术后并发症的患者进行观察和护理。结果 35例患者术后并发症分别为输尿管穿孔、血尿、感染、肾周出血、双J管移位，通过密切观察与精心护理，35例患者均痊愈出院。结论 术后密切观察病情，及时发现各种并发症，配合积极治疗和细心护理，是提高疗效、减少并发症发生的关键。

输尿管结石；治疗；输尿管镜；钬激光碎石；并发症；护理

钬激光碎石术是通过稀有元素钬在瞬间发出高达10 kW的脉冲式固体激光，经过软光纤维传至尖端，使局部递质产生汽化泡冲击结石，从而达到碎石的效果。钬激光能够粉碎任何硬度的结石，对周围组织损伤小。输尿管镜钬激光碎石是近年来国内外开展的治疗输尿管结石的腔内新技术，具有出血少、一次性碎石率高、手术时间短等优点。国外报道输尿管钬激光碎石术并发症发生率为1.9%～3%[1]。2010年2月—2013年3月我院有306例患者行输尿管镜钬激光碎石术，其中35例患者出现并发症。现将35例出现并发症患者的观察及护理效果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组输尿管结石患者306例，男166例、女140例；年龄21～76岁，平均49岁。术前经B超、腹部X线、CT检查确诊输尿管结石，其中上段结石60例、中下段结石146例；伴有息肉包裹形结石56例，结石直径0.7～2.5 cm；均采用硬质输尿管镜钬激光碎石术治疗。

1.2 手术方法 患者或家属签暑知情同意书。连续硬膜外麻醉或联合腰麻、硬膜外麻醉下，使用美国科医人公司生产的钬激光机，运用Stroze公司硬质输尿管镜，在安全导丝的引导下进入输尿管后，寻找到结石插入钬激光光纤，设置工作参数后开始碎石，将结石直径碎至1～3 mm，若见息肉，将其烧灼。术后常规留置双J管并抗炎对症治疗。

2 结果

本组有35例出现并发症，无死亡病例。输尿管穿孔4例，均发生在术中，立即终止手术，放置双J管保守治疗；1例术后出现明显尿漏，改为开放手术。肉眼血尿17例，给予止血、补液、膀胱冲洗、保持引流通畅等对症治疗，血尿转清。感染8例，其中1例伴明显血尿、3例出现感染性休克，经对症治疗和护理，症状缓解。肾周出血3例，给予绝对卧床休息、补液、对症处理后治愈。输尿管支架管上移1例，输尿管镜取出，重新置管；脱出尿道2例，给予抗炎、消肿治疗。

3 并发症的观察与护理

3.1 输尿管穿孔 主要原因如下。①输尿管扩张迂曲、扭曲成角、狭窄或结石有息肉包裹，视野不清，强行进镜而发生穿孔。②盲目使用取石钳、套石篮取石，造成管壁损伤、穿孔。③输尿管有明显炎症、水肿，局部管壁脆性高，碎石操作不当。④操作时间长或区域麻醉效果不佳，输尿管痉挛，粗暴操作等。本组4例输尿管穿孔均发生在手术开展的初期，可能与操作不熟练有关。术后要密切观察有无漏尿情况。如果患者出现发热、腰腹部疼痛、导尿管引流尿液减少，体检发现腹膜刺激征，应考虑并发输尿管穿孔。4例输尿管穿孔患者中，1例出现漏尿明显，术后主要表现为尿量少、腰腹部胀痛、腹膜刺激征，同时伴有发热，体温38.0～39.5℃，经积极抗感染治疗，症状无改善，遂行开放手术治疗，住院1周，康复出院。

3.2 血尿 血尿是输尿管术后的常见并发症，由于术中输尿管镜损伤黏膜以及双J管刺激输尿管和膀胱黏膜所致。有文献报道，输尿管镜碎石术后出现输尿管黏膜明显出血约1.24% ～5.07%[2]。术后出现轻微肉眼血尿不需要特殊处理，嘱患者术后多饮水，摄入量维持2 500～3 000 mL/d，尿量保持2 500 mL/d左右，起到生理性冲洗

尿路作用[3]，2～3 d后血尿自行消失。输尿管黏膜撕脱患者出血量较大，双J管与输尿管黏膜磨擦出血多见于患者起床活动、用力排便、剧烈咳嗽后。若血尿持续加重伴有血块，首先应保持导尿管引流通畅，更换三腔导尿管，持续膀胱冲洗，必要时手工冲洗或膀胱镜下取血块，防止因导尿管堵塞引起膀胱收缩尿液反流或引发肾绞痛。记录尿色、尿量，估计出血量，稳定患者情绪，向患者解释血尿的原因，遵医嘱给予止血剂，卧床休息，病情允许的情况下嘱患者多饮水，保持大便通畅。本组17例血尿患者，经以上对症处理后，2～3 d血尿消失，无输血病例。如出现血压下降、心率增快、面色苍白等早期休克表现，及时迅速补充血容量，必要时输血、应用血管活性药物等。

3.3 感染 感染是钬激光输尿管碎石术的一种严重并发症，处理不当可危及患者生命。钬激光碎石是一种介入性治疗，会有不同程度的黏膜损伤，破坏原有的生理屏障。同时，为保持术中视野的清晰,需要高压水灌注，但这样易导致肾小管、淋巴管、肾窦部反流，使病原菌入血。再者患者因尿路梗阻继发感染，结石本身也包裹或附着病菌。本组8例术后出现发热，其中5例体温38.0～38.5℃，常规抗感染、补液2～3 d治疗后症状得到缓解。此类患者的护理应密切观察体温变化，做好生活护理；高热患者及时行细菌培养和药敏试验，并给予敏感抗生素治疗。保持患者尿道口清洁，外阴擦洗2次/d；每次排便后，由前向后用温水洗净会阴部，并按医嘱给予有效抗生素，预防并控制感染。术前还应行尿常规及药敏试验，根据培养结果，使用敏感抗生素，控制尿路感染，这是预防和控制术后感染的重要措施。此外，术中低压灌洗、严格无菌操作，保持术 后 引 流 通 畅 也 是 预 防 术 后 感 染 的 有 效措 施[4]。患 者如出现下列症状，要警惕感染性休克的发生：①体温骤升或骤降，突然出现高热、寒战或体温达38.5～40℃，唇、指发绀者；②意识改变，迟钝、淡漠、烦躁不安、嗜睡、大小便失禁等；③皮肤改变，湿冷发绀、皮肤出现花斑；④血压＜80/50 mm Hg或原有高血压者下降20%或下降20 mm Hg，脉压＜30 mm Hg，心率快，有心律紊乱；⑤少尿；⑥血乳酸升高[5]。本组有3例患者出现感染性休克，诊断明确后立即采血及中段尿标本行细菌培养与药敏试验，同时进行抗休克治疗。治疗过程中首先补充有效循环血量，根据中心静脉压监测情况酌情补充胶体及晶体液，补液量3 000～4 000 mL，必要时可输血或白蛋白提高胶体渗透压。在补足血容量的前提下，静脉应用血管活性药物(如多巴胺、去甲肾上腺素)以维持血流动力学稳定。

3.4 肾周出血 肾脏出血是肾脏及输尿管手术后一种较严重的并发症，单纯输尿管结石术后肾脏出血较少见，未引起医护人员重视，易造成大出血导致严重后果。肾周出血的主要原因为治疗过程中直接机械损伤造成输尿管及膀胱损伤；非直接机械损伤造成肾周出血较少见[6]。一般认为与肾盂内持续高压灌注、积水肾减压效应、肾内血管畸形等有重要关系[7]。本组3例肾脏出血患者，均为输尿管下段结石。出血确诊时间5～24 h，表现为患侧腰部酸、胀、痛明显，轻度肉眼血尿，血常规检查示血色素较术前下降3～5 g，不能以血尿解释。床边B超检查确诊肾脏出血。予绝对卧床休息，保持大便通畅，遵医嘱止血、抗炎治疗。2例血肿吸收，1例出院后出现反复发热，复查B超，见血肿无明显吸收，再次入院行血肿穿刺引流，穿刺成功后，引流出暗红色浓稠液体500 mL，随后引流液逐渐减少，体温下降，住院7 d，痊愈出院。

3.5 双J管移位 双J管有引流和支撑输尿管的作用，且小结石可沿双J管下滑，有助于小结石排出。但留置双J管可引起不良反应。由于女性患者尿道短，加之放置不当，输尿管双J管向下移位盘曲在膀胱，易造成双J管脱出。本组2例双J管脱出患者均为女性。1例男性患者术后出现腰痛、血尿明显，床边X线检查示输尿管上移至肾脏，输尿管镜下取管，逆行插管成功。术后1个月取管，肾积水消失。因此，应对患者做好健康指导，告知患者避免腰部和四肢的同时伸展或突然下蹲，注意休息，避免重体力劳动及剧烈活动。拔除导尿管时膀胱应充盈，动作轻柔，边退边转动导尿管，防止双J管膀胱段与导尿管相连，拔除导尿管时一并带出。

4 小结

输尿管钬激光碎石术虽然是一种理想的腔道碎石微创手术，但术后并发症仍有一定的潜在危险。在护理过程中应注意观察并发症发生的早期迹象，并采取有效的治疗和护理措施，确保患者能够顺利康复。

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1672-7185（2014）17-0029-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.17.014

2014-06-10)

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