某县医院急性有机磷中毒治疗的研究进展

张卫华王斌胜*

（1 滨州医学院，山东 烟台 264003；2 山东省菏泽市鄄城县人民医院，山东 鄄城 274600；3 滨州医学院中西医结合学院，山东 烟台 264003）

某县医院急性有机磷中毒治疗的研究进展

张卫华1，2王斌胜3*

（1 滨州医学院，山东 烟台 264003；2 山东省菏泽市鄄城县人民医院，山东 鄄城 274600；3 滨州医学院中西医结合学院，山东 烟台 264003）

急性有机磷中毒；治疗；进展

急性有机磷中毒（acute organophosphorus pesticides poisoning，AOPP）是我国的常见病和多发病，约占急性中毒的70%～80%，尤其是广大农村，随着农药的广泛使用，其发生率仍在增加。其特点是发病急、变化快、病死率高。该病的发病原因和机制是有机磷农药进入人体后和血清胆碱酯酶（ChE）结合，形成磷酸化ChE，抑制ChE活性，特别是乙酰胆碱酯酶（AChE）的活性，使AChE失去分解乙酰胆碱的能力，导致乙酰胆碱大量积蓄，使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状。目前临床上多采用迅速彻底清除毒物、应用特效解毒剂和对症处理等综合治疗。现将有关AOPP治疗的研究进展综述如下。

1 迅速彻底清除毒物，防止毒物再吸收

AOPP的患者应立即脱离中毒环境。口服中毒者用清水、2%碳酸氢钠溶液（敌百虫忌用）或1∶5000高锰酸钾溶液（对硫磷忌用）反复洗胄，直至洗清为止。对于口服者，尽早洗胃是救治有机磷中毒的关键措施，有报道显示有机磷农药中毒中预后不良者约20%与未彻底洗胃有关，因此目前多主张对于口服量大、病情危重患者需要反复多次洗胃[1]。皮肤污染者，迅速脱掉衣服，彻底清洗皮肤及毛发。眼部污染者可用2%碳酸氢钠溶液或生理盐水冲洗。许多研究表明，在洗胃的基础上给予导泻，可有效地清除已进入患者体内但尚未吸收的毒性成分，减少对ChE活力的影响，从而缩短达到阿托品化的时间和减少用药剂量，并从而减轻中毒的临床表现[2]。目前临床上常用的导泻剂有硫酸镁、聚乙二醇散、甘露醇。

2 特效解毒剂

AOPP发病急，进展快，因此特效解毒剂的应用需早期、足量、联合、重复。特效解毒剂分为两类：一类是抗胆碱药物，如阿托品、盐酸戊乙奎醚等，二类是胆碱酯酶复能剂，如碘解磷定、氯磷定、双复磷等。阿托品是常用的抗胆碱药物，是抢救有机磷中毒患者的经典药物，其具有阻断节后胆碱能神经支配的效应器中的乙酰胆碱毒蕈碱型受体，对缓解毒蕈碱症状和对抗呼吸中枢抑制有效[3]。胆碱酯酶复能剂不仅能复活磷酰化酶，还能直接对抗有机磷所致肌无力、肌麻痹等。传统上治疗AOPP多给予阿托品和氯磷定解毒，根据病情调整用药计量和用药间隔时间。阿托品的使用原则是：早期、适量、迅速达到阿托品化，阿托品化的指标是皮肤干燥、口干、心率加快达90～100次/分，瞳孔较前扩大并不再缩小，颜面潮红，肺部啰音显著减少或者消失，意识状态好转。但由于阿托品在体内的半衰期约2 h，单次给药作用短暂，需反复持续间断用药，由于用药剂量不易掌握，极易发生阿托品中毒。因此目前临床上已不再将阿托品化的后四项指标作为推荐的判别必备标准，但仍可作为一种早期的参考指标。达到阿托品化后应逐渐减少药物剂量并延长给药时间，直至AchE活力持续在正常的60%以上，临床表现完全消失，才可停药观察[4]。最近研究表明，盐酸戊乙醚作为一种新型的选择性的抗胆碱受体阻断药，可选择性作用于M受体亚型，对心率无明显影响，并可解除血管平滑肌和气管平滑肌的痉挛，降低外周血管阻力和心脏前负荷，减轻气道内腺体分泌。具有有效剂量小，作用时间更长，不良反应少的优势[5]。在对比阿托品治疗AOPP的临床疗效时发现，盐酸戊乙醚在给药次数、药物中毒率、临床症状消失时间、胆碱酯酶恢复时间、平均住院时间等方面均明显优于阿托品[6]。还有研究发现[7]，在对比盐酸戊乙醚和阿托品治疗AOPP时，盐酸戊乙醚治疗组血清CK-MB和cTnI下降程度明显优于阿托品组。提示盐酸戊乙醚可显著改善AOPP中毒患者的心肌损害。由于盐酸戊乙醚上述优点，越来越受到临床医师的青睐。在胆碱酯酶复能剂中，由于氯解磷定使用方便、安全、高效，常作为首选药物。大量研究表明，早期足量应用复能剂使其迅速达到最佳的血药浓度，发挥解毒作用，且以突击量效果最佳[8]。盐酸戊乙醚联合氯解磷定治疗AOPP根据中毒程度分别给予不同剂量肌注。首次给药剂量，轻度：盐酸戊乙醚1～2 mg；氯磷定0.5～1.0 g；中度：盐酸戊乙醚2～4 mg，氯磷定1.0～1.5 g；重度：盐酸戊乙醚4～6 mg，氯磷定1.5～2.0 mg。首次给药30 min后查ChE活力，如主要症状基本消失和全血ChE活力恢复到60%以上，可停药观察。如主要症状未完全消失并且全血ChE活力仍低于50%，需再给予盐酸戊乙醚首次用量的一半，并重复应用氯磷定1.0 g。之后每1 h查1次ChE活力，根据中毒症状和全血ChE活力调整用药。盐酸戊乙醚一般使用总剂量：轻度中毒2.5 mg，中度中毒6 mg，重度中毒12 mg。

3 血液灌流

有机磷农药大多具有较高的脂溶性，以活性炭为吸附剂的灌流能让溶解在血液中的物质，尤其是小分子的外源性药物、毒物吸附到活性炭上，能有效迅速的清除血液中的有机磷农药，恢复正常胆碱酯酶活力。近年来多数临床医师倾向对重症AOPP患者行血液灌流。阿托品与血液灌流联合应用可提高治愈率、缩短住院时间、降低医务人员的劳动强度。黄杨[9]等通过对灌流器的改进，不但能吸附大分子脂溶性高的毒物，而且还能清除过量释放的炎性介质，这不仅可预防AOPP发展为MODS，还能降低患者的痛苦和经济负担。

4 中医药治疗

中医理论认为，口服有机磷农药中毒是热毒之药入胃，侵蚀灼伤胃膜，络伤血溢，迫血妄行，瘀血内停，新血不能归经而外溢，终至脏腑功能衰竭，甚至危及生命[10]。AOPP的中医辨证为“阳明腑实证”，在治疗上宜通腑泻热，攻积导滞。有研究发现，对于AOPP患者，在常规治疗的基础上应用中药解毒三联序贯疗法洗胃效果显著，表明该方法能最大限度地减少毒物吸收，可有效地避免AOPP的反跳现象发生[11]。大黄是一种传统的中草药，药理研究证实，大黄的主要化学成分是大黄酚、大黄酸等蒽醌衍生物，其可直接作用于肠道平滑肌，不被阿托品等药物阻断，能刺激肠道黏膜反射性地增强肠道的蠕动而导泻。同时大黄具有清除氧自由基，减少中毒时炎性因子生成，降低炎性因子所致MODS发生[12]。

5 对症治疗

AOPP主要的死因是肺水肿、呼吸肌麻痹或呼吸衰竭。休克、急性脑水肿、心肌损害及心跳骤停等亦是重要死因。因此，对症治疗的重点是维持正常的心肺功能。呼吸衰竭需立即吸氧，必要时行气管插管、呼吸机辅助呼吸。机械通气可大大降低重症AOPP的病死率，改善患者预后[13]；休克时给予升压药；脑水肿时可用脱水剂、糖皮质激素和亚低温治疗；心律失常者可按心律失常的类型及时合理选择抗心律失常药，胃肠功能恢复后给予肠内营养，同时维持水电解质、酸碱平衡。

6 展望

虽然临床上对于AOPP的诊治已总结出许多经验，但对此症的认识仍需不断加深。我们相信，随着科学技术的进步及研究人员的积极探寻，在合理应用抗胆碱药和胆碱酯酶复能剂的基础上，配合中医药等其他治疗手段，采取个体化、规范化的诊治，最终必将降低AOPP患者死亡风险。

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：1671-8194（2014）31-0062-02

*通讯作者:E-mail: wang617424@163.com