超声支架引导下双腔取卵针囊内注射MTX配合米非司酮及中药治疗罕见部位异位妊娠6例分析

刘海瑛 王 妍 阿艳妮

（青岛市妇儿医院妇科，山东 青岛 266000）

超声支架引导下双腔取卵针囊内注射MTX配合米非司酮及中药治疗罕见部位异位妊娠6例分析

刘海瑛 王 妍 阿艳妮

（青岛市妇儿医院妇科，山东 青岛 266000）

目的 探讨罕见部位异位妊娠病情稳定，指标符合药物治疗者行囊内注射配合口服药物保守治疗以避免手术创伤对组织的影响。方法在腹部超声支架或阴道超声支架引导下，行双腔取卵针妊娠囊内注射MTX配合米非司酮口服及中药活血化瘀治疗罕见部位异位妊娠，了解其转手术治疗概率，血β-HCG下降时间及药物不良反应发生情况。结果 超声准确引导下妊娠囊内注射MTX配合米非司酮口服治疗罕见部位稳定异位妊娠，血β-HCG下降时间快，不良反应轻，转手术概率无升高。配合中药活血化瘀治疗后残留病灶吸收完全。结论 超声支架引导下局部注射药物治疗罕见部位异位妊娠患者创伤小、痛苦小、操作简便、无需麻醉、可重复治疗、安全、疗效好,并最大可能保证了患者正常组织器官结构甚至功能,目前还需积累更多资料对该治疗方案的适应证范围、应用药物及对再妊娠的影响等作进一步研究。

异位妊娠；超声支架引导；囊内注射；米非司酮；中药治疗

异位妊娠（EP）是早孕高危并发症之一，以往EP治疗的传统方法是开腹或腹腔镜手术、MTX单次或分次全身用药。近年来，随着异位妊娠发病率增加、早孕检查完善，异位妊娠发现较早，病情常尚稳定，血β-HCG尚低，病灶包快尚小，给希望最大可能保留生育功能或不具备手术条件的异位妊娠患者增加了药物保守治疗的机会。罕见部位异位妊娠如宫颈妊娠、宫角妊娠、卵巢妊娠、瘢痕妊娠等更为高危[3]，手术创伤较大，高效的药物保守治疗为保留患者正常组织器官功能提供更多机会，日渐成为医患共同期望。本文就近3余年本院临床罕见部位异位妊娠保守治疗案例进行分析，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2010年10月至2014年6月，在我院妇科门诊经血β-HCG及阴道超声确诊为罕见部位异位妊娠，患者一般情况好，生命体征平稳，无明显异常症状体征，且阴道超声监测病灶包块稳定，无活动性出血。无其他禁忌证者共6例，患者及家属签订知情同意书。样本均属以下范围：①超声提示包块最大直径＜40 mm，且包块内可见妊娠囊6～27 mm；②β-HCG＜10000 mIU/mL；③停经天数32～65 d；④常规检查血分析、尿分析、病毒四项、白带、肝肾功能、出凝血时间均无异常。

1.2 器材与药物。仪器：ALOKA SSD-620型超声诊断仪。阴道探头型号UST-981P，频率5～7.5 MHz，扫描夹角为90°，探头外套以消毒橡皮套及腹部探头，16G阴道探头穿刺架或腹部探头穿刺支架，配16G双腔取卵针。负压吸引器，负压压力调16～18 kPa。10 mL灭菌注射器及MTX 50 mg/m2。米非司酮25 mg×6粒。活血化瘀中药（大黄蜇虫胶囊或中医科辨证论治配置）。

1.3 方法：不同罕见部位异位妊娠手术操作各不相同。瘢痕妊娠适于在腹部探头支架引导下准确妊娠囊内注射MTX[5]，宫角妊娠、卵巢妊娠经阴经腹要据从哪个角度观察对病灶操作更准确容易，宫颈妊娠经阴道超声支架引导下穿刺损伤更小。术前做好完善的急症转手术准备。

1.3.1 术前10 min对患者肌内注射杜冷丁100 mg，取膀胱截石位，常规消毒、铺巾，将带穿刺架的阴道超声探头置入阴道，确定异位妊娠病灶的位置，记录包块大小形态，妊娠囊大小，盆腔积液情况，调整探头使得向各个方向移动探头，荧屏上的穿刺引导线均穿过孕囊最大直径，并且采用彩色多普勒和彩色能量图显示穿刺路径有无大血管[9]，为防止包块活动，穿刺针移位，以适当力度在腹部施加压力固定包块[1]，将带有负压吸引和注入装置的双腔取卵针由穿刺孔穿入胚囊，针尖进入胚囊后，负压（负压控制在16～18 kPa）吸引[2]，待胚囊形态皱缩，囊液全部吸出后，停止吸引，通过取卵针另一腔缓慢推注MTX 50 mg/m2（约5 mL）于胚囊内致囊腔充盈，注药过程中包块内回声呈云雾状翻滚即证实药物注射定位正确。剩余药液可注入囊腔周围，以作用于绒毛组织。停留超声监测注射处5～10 min无活动性出血手术结束。穿刺术后行巴曲亭止血治疗及抗生素预防感染治疗[7-8]，卧床休息1 h后无异常，转病房观察患者一般情况，生命体征，自觉症状等。穿刺当日始同时服用米非司酮25 mg/12 h，共6次。

1.3.2 术后第4天始监测血β-HCG、B超，每隔3 d监测1次，了解血β-HCG变化情况及病灶大小变化及有无活动性出血，7 d始监测血常规、肝肾功，每周1次。血β-HCG呈现下降趋势，下降＞25%，包块缩小为有效，以后每1周检测1次血β-HCG直至降至正常。如血β-HCG下降幅度15%～25%，B超包块大小无变化，考虑再次用药。如血下降＜15%，症状无缓解或加重，或出现病灶出血等，考虑转手术治疗。

1.3.3 不同部位异位妊娠有不同注意事项。宫颈妊娠及瘢痕妊娠在血β-HCG下降至接近正常，查包块与正常组织间无血流信号，在转手术及备血、抢救等基础上，行清宫术吸出病灶组织，以缩短甚至减除中药治疗时间。

1.3.4 当血β-HCG降至正常2～4周，查包块大小变化如自行吸收较慢，考虑使用中药大黄蜇虫丸、止痛化症颗粒或中药辨证治疗行活血化瘀促病灶吸收。

2 结 果

所有6粒样本中5例患者穿刺成功，其中包括2例瘢痕妊娠、1例卵巢妊娠、1例宫颈妊娠、1例宫角妊娠，1例卵巢妊娠穿刺后，包块活动性出血，予转手术。成功样本据患者体表面积注射相应剂量MTX于孕囊及其周围组织后，病灶稳定，患者病情平稳。3 d后查B超包块无变化，孕囊萎缩，见原始心管搏动者搏动消失，血β-HCG有轻度上升（考虑绒毛破坏β-HCG释放入血所致）。1周复查血β-HCG均明显下降，以入院β-HCG为标准，5例病例均下降＞50%。包块大小变化不明显。2周复查β-HCG下降更明显，复查B超见病灶包块明显缩小。其中宫颈妊娠及瘢痕妊娠（病灶突向宫腔，病灶与浆膜层间肌层较厚）2例β-HCG下降至230/185 mIU/mL以下，病灶包块缩小且周围无血流信号，行吸宫术吸出病灶组织，送病理见绒毛，以后每周复查血β-HCG至降至正常。1例瘢痕妊娠（病灶突向浆膜，病灶与浆膜层间肌层较薄）、1例卵巢妊娠、1例宫角妊娠每周复查，3～4周间包块缩小不明显，β-HCG下降明显均达200 mIU/mL以下，行中药大黄蜇虫丸活血化瘀治疗6～8周后包块吸收消失，β-HCG下降正常范围。5例无1例出现口腔溃疡、恶心、呕吐、厌食等不良反应。血分析及肝肾功均正常。

3 讨 论

异位妊娠指受精卵种植在子宫体腔以外部位的妊娠，是妇产科常见的急腹症之一。占妊娠总数的1%～2%。发生部位有输卵管、卵巢、腹腔、阔韧带、子宫颈、剖宫产瘢痕内及残角子宫等。发生在输卵管以外部位的异位妊娠较罕见，包块未破裂时常无明显症状，一旦发生破裂，病情危急，可引起大量出血，危及生命，需紧急手术病灶切除。近些年来许多医学者将应用传统的治疗方案转向对保守治疗的研究[13]，对于年轻、有生育要求的患者，在异位妊娠尚未破裂前做出诊断及保守治疗使患者的器官结构功能得以保存，是医患新的共同诉求[10,11]。超声引导下异位妊娠孕囊内及病灶局部注射药物治疗罕见部位异位妊娠操作组织损伤轻，对再妊娠影响小。关于超声引导下局部注射药物治疗异位妊娠对生育能力的影响，Bayram曾以兔作为模型，给兔注射不同剂量的MTX，研究显示输卵管注射MTX对兔子的生育能力没有负面影响[6]。采用超声支架引导下穿刺抽出孕囊内液体，使孕囊萎缩，再注入MTX（并/或直接注射在异位妊娠包块内）使药物高浓度集中于病灶，直接起杀胚作用，并加用米非司酮口服杀胚治疗，中药活血化瘀消除包块。上述方案弥补了单纯超声引导下囊内注入药液准确率低、单纯肌肉注射治愈率低、全身用药使药物不良反应增加、包块不能及时吸收形成机化组织影响组织器官功能或后期出血可能的不足，且超声能清晰显示包块周围的血管，在支架引导线引导下可避免穿刺时的误伤。通过以上方案达到治疗目的，避免剖腹手术，实现了最低限度的手术干预。对要求保留生育功能者尤为适宜，是临床治疗异位妊娠的一种新的值得推广的治疗方法[12]。总之，超声支架引导下局部注射药物治疗罕见部位异位妊娠患者创伤小、痛苦小、操作简便、无需麻醉、可重复治疗、安全、疗效好，并最大可能保证了患者正常组织器官结构甚至功能[14,15]，目前还需积累更多资料对该治疗方案的适应证范围、应用药物及对再妊娠的影响等作进一步研究。

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Ultrasound-guided Oocyte Retrieval Needles Intracapsular Injection Dual Chamber Bracket MTX Treatment with Mifepristone and Medicine Rare Analysis of Six Cases of Ectopic Pregnancy

LIU Hai-ying, WANG Yan, A Yan-ni
(Department of Gynecology, Qingdao Municipal Women and Children Hospital, Qingdao 266000, China)

Objective To investigate the stable condition of rare ectopic pregnancy, If indicators meet the drug treatment ,intracapsular injecting and taking orally drug for conservative treatment to avoid the impact of operation trauma on organization. Method In the abdominal ultrasonography or transvaginal ultrasound support guided,pregnancy intracapsular injection of MTX with double cavity needle for take eggs combined with mifepristone and Chinese medicine treatment of rare ectopic pregnancy, understand the chance of changing into the operation treatment, the serum β-HCG fall time and drug side effect incidence. Results The ultrasound accurate guided pregnancy intracapsular injection of MTX combined with mifepristone in treatment of ectopic pregnancy stable rare position, the serum β-HCG decreases faster, side effects lighter, no increased chance to operation, the residuing focus absorbed completely after chinese medicine treatment. Conclusion Ultrasound-guided injection drug stents rare ectopic pregnancy small patient trauma, pain, easy operation, without anesthesia, the treatment can be repeated, safety, efficacy, and to the maximum extent possible to ensure that the patients with normal structure or function of tissues and organs, there is further studies need to accumulate more data for the treatment of indications scope, application of drugs and on another pregnancy impacts.

Ectopic pregnancy; Ultrasonic support guide; Intracapsular injection; Mifepristone; Chinese medicine treatment

R714.22

：B

：1671-8194（2014）31-0018-02