瑞替普酶治疗急性心肌梗死的观察与护理

张建英 刘明姝

（辽宁省朝阳市中心医院CCU，辽宁 朝阳 122000）

瑞替普酶治疗急性心肌梗死的观察与护理

张建英 刘明姝

（辽宁省朝阳市中心医院CCU，辽宁 朝阳 122000）

目的 探讨瑞替普酶治疗急性心肌梗死患者的疗效及护理方法。方法 对140例急性心肌梗死患者在基础治疗的同时给予瑞替普酶溶栓治疗，观察瑞替普酶治疗急性心肌梗死的疗效。结果 140例患者予瑞替普酶溶栓治疗后，119例患者临床间接判断为溶栓再通，再通率85%，脑出血2例，消化道出血1例，牙龈出血26例，占18.57%。结论 瑞替普酶治疗急性心肌梗死再通率高、不良反应少，是一种高效而安全的治疗急性心肌梗死的溶栓药物。

瑞替普酶；急性心肌梗死；护理

急性心肌梗死（AMI）是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死，是冠心病的严重类型[1]。及早开通梗死相关血管，最大限度挽救濒死心肌，可显著降低AMI病死率，减少并发症，改善患者预后。瑞替普酶（r-PA）是组织型纤维酶原激活剂（rt-PA）的变异体，为第3代溶栓药，可以方便地静脉给药[2]。我院自2012年开始应用瑞替普酶溶栓治疗急性ST段抬高型心肌梗死患者140例，经过精心治疗和护理，取得满意疗效，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：我院自2012年1月至2013年6月共收治AMI患者140例。男96例，女44例，年龄36～87岁。入选标准：①胸痛＞30 min，2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2 mV，肢导联≥0.1 mV）②新出现左束支传导阻滞，起病时间＜12 h，年龄＜75岁。③发病12～24 h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高＞0.1 mV[3]。④无溶栓禁忌证。⑤向患者家属交代，知情并签同意书。

1.2 给药方法：患者确认为急性心肌梗死（ST段抬高型），立即予以阿司匹林300 mg嚼服，氯吡格雷300 mg口服，急检血常规，凝血四项，生化综合等项目。建立单独静脉通路，予普通肝素60 U/kg（最大量4000U）静推，继之予以瑞替普酶18 mg（10 mU）+18 mg（10 mU）分两次静脉注射，每次缓慢静脉推注2 min以上，两次间隔为30 min，注射时不能与其他药物混合给药，溶栓后给普通肝素以12 U/（kg·h）（最大量1000 U/h）持续泵入48 h，监测APTT值，使其维持在对照值的1.5～2.0倍（50～70 s），溶栓后2 h内每30 min复查一次心电图。

1.3 观察指标：①胸痛缓解时间；②给予溶栓药物后每30 min标记1次ECG直至2 h，观察ST段回落的程度和时间；③有无再灌注心律失常；④每隔2～4 h查心肌酶。

1.4 疗效指标：①60～90 min内抬高的ST段至少回落50%。②肌钙蛋白峰值提前至发病12 h内，CK-MB酶峰提前至14 h。③2 h内胸痛症状明显缓解。④治疗的2～3 h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律，房室传导阻滞（AVB）或束支传导阻滞突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出现一过性室性心动过缓，窦房传导阻滞伴或不伴低血压。以上4项中在症状减轻的同时，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。

2 结 果

140例患者予瑞替普酶溶栓治疗后，119例患者临床间接判断为溶栓再通，再通率85%，脑出血2例，消化道出血1例，牙龈出血26例，占18.57%。

3 护 理

3.1 溶栓前护理：患者一旦诊断为急性ST段抬高型心肌梗死后，立即入住CCU病房，予平卧位，更换为开衫衣服，便于抢救时应用除颤仪。绝对卧床休息，保持安静，限制探视。常规连接心电，血氧，血压监测；氧气吸入4～6 L/min；开通双路静脉输液，使用留置针。采静脉血做常规血液项目检查，备好各种抢救设备及抢救用物。向患者及家属讲明及早开通冠状动脉血管的必要性，消除患者紧张情绪，在确认无溶栓禁忌征后，立即溶栓，做好护理记录。

3.2 溶栓时护理：①再灌注心律失常：在溶栓过程中，由于阻塞的冠状动脉再通，使梗死的心肌恢复血流灌注，可出现再灌注心律失常（RA），一般前壁心肌梗死RA多为室性快速心律失常，如频发室早、加速性室性自主心律、室速、室颤；下壁心肌梗死RA多为房室传导阻滞，室性心动过缓，护士必须熟悉心肌梗死患者心电图变化规律及常见心律失常图形，及时发现心电监护中心律、心率的变化，针对严重心律失常要协助医师采取紧急措施。②低血压：低血压是溶栓后常见并发症，可由心肌大面积梗死，心肌收缩力明显降低，心排血量减少；也可能与血容量不足，再灌注损伤或血管扩张有关。一般发生于下壁合并右室梗死的患者，因此溶栓过程中每5～10 min监测1次血压并记录，溶栓结束后每15～30 min一次测至2 h，至血压平稳后延长测量时间，同时密切观察有无休克征象，及时报告医师，采取相应处理措施。③出血：瑞替普酶和其他类型溶栓药物一样，出血是其主要并发症。其对循环血液纤溶系统有全面激活作用，因此易引起机体凝血机制改变，导致应用药物的患者易并发出血。本组病例中脑出血2例，消化道出血1例，牙龈出血26例。因此溶栓过程中，密切观察皮肤黏膜有无出血点，紫斑，穿刺处局部有无出血，注意意识、瞳孔变化，观察呕吐物、排泄物颜色，警惕消化道及颅内出血。建议注射患者尽量减少肌内注射。为减少静脉穿刺抽血，可用留置针，取血后用肝素盐水封管。④过敏反应不：过敏反应少见，少数患者可出现寒战，头重感，恶心，呕吐等，偶有过敏性皮疹、荨麻疹等，需及时发现，及时处理。

3.3 溶栓后的护理：溶栓24 h后临床判断冠状动脉再通无并发症者对其进行全方位的早期康复护理及健康教育，主要内容有：从第2天开始在床上坐起每次1 h，每天2～3次，并告知溶栓成功，解除顾虑；第3天增加床上坐起时间，每次1.5 h，每天2～3次，每次可床边站立几分钟，并介绍病情、疾病知识及早期活动的意义；第4天，下床坐着休息每次0.5～1.0 h，每天2～3次，下地活动5～10 min，活动量逐渐增加，以不出现心绞痛，心率增快为宜[4]，向其介绍心肌梗死的康复程序，允许探视；第5天下床坐着休息每次2 h，每天2～3次，在室内慢步可达20 min，向其解释关于心脏疾病的药物知识，提高治疗依从性；第6天下床坐着休息每次2～3 h，每天3次，在病房内散步的时间逐渐增加，告知患者注意休息与运动的关系，注意个体差异，循序渐进，不可冒进。在应用瑞替普酶溶栓前及溶栓后的护理中，护士要掌握瑞替普酶的药理作用、用法、适应证、禁忌证及主要不良反应，做好溶栓前的护理评估及药品、物品准备、遵医嘱尽快准确用药。溶栓过程中密切观察病情变化，准确收集判断溶 栓成功与否的各项指标，同时做好各项治疗和护理，预防并发症，使患者能够及早恢复健康。溶栓后的早期康复指导能有效地减少溶栓后并发症的发生，对促进患者的早日康复具有重要意义。

[1] 尤黎明,吴瑛.内科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2006:154.

[2] 瑞替普酶Ⅱ期临床试验协作组.注射用瑞替普酶治疗急性心肌梗死有效性及安全性临床研究[J].中国心血管病研究杂志,2004,2(3):171-174.

[3] 中华医学会心血管病学分会,中国老年学学会心脑血管病专业委员会.瑞替普酶在ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识,2012,14(6):921-925.

[4] 牛凡,李谦.急性心肌梗死早期活动及出院的临床观察[J].中华心血管杂志,1998,26(3):233-234.

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