提高中药治疗慢性心力衰竭疗效的临床举例

2014-01-24张欣宇黄玮袁宝萍卫洪昌

中国现代药物应用 2014年6期

张欣宇黄玮袁宝萍卫洪昌

·临床案例·

提高中药治疗慢性心力衰竭疗效的临床举例

张欣宇黄玮袁宝萍卫洪昌

近十余年来, 人们对慢性心力衰竭(简称慢性心衰)的治疗有了根本性的改变。循证医学的结果表明, 血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、β受体阻滞剂可以明显降低慢性心衰患者的死亡率并改善患者的长期预后。非洋地黄类正性肌力药物在短期应用中虽能改善心脏的血流动力学, 但长期应用不能延长患者寿命, 反而增加死亡率。ACEI和β受体阻滞剂已成为慢性心衰治疗的基石。现代医学研究的成果对于中药的传统应用给我们带来了新的思考, 温阳药物可能兴奋交感神经系统而不利于患者的预后, 益气养阴法可能对防治慢性心衰的发生与发展具有更积极的作用。本文将结合临床病例来分析益气养阴法治疗慢性心衰的优势。

慢性心力衰竭；心室重构；中医；治疗；病案分析

慢性心力衰竭(简称慢性心衰)是各种心血管疾病发展的终末阶段, 是重大的公共卫生问题。美国心脏病学会 / 美国心脏学会 (American College of Cardiology/ American Heart Association, ACC/ AHA)和欧洲心脏病学会 ( European Society of Cardiology, ESC)从1999年到2013年( ESC 2012年)的指南均强调慢性心衰患者一旦明确诊断, 除非禁忌证应尽早使用ACEI(不能耐受ACEI者使用血管紧张素转化酶受体阻滞剂)和β受体阻滞剂。因此, 应用中西医结合的理念, 结合现代药理学的研究, 如何运用中医药改善慢性心衰患者的预后已成为急需解决的难题。卫洪昌教授在临床上治疗慢性心衰疗效满意, 现介绍验案二则, 与同道分享。

1 病历资料

病案(1)：谈某某, 男, 62岁, 2008年10月18日因“气急, 夜间不能平卧1月余”由其家属搀扶前来上海中医药大学附属中西医结合岳阳医院就诊。既往有糖尿史病20余年,高血压史10余年, 冠心病、房颤史2年余, 合并慢性心力衰竭, 心功能3～4级。现口服阿司匹林0.1 qd, 地高辛0.25 mg qd, 氨氯地平2.5 mg qd, 厄贝沙坦0.15 qd。刻诊：动则气喘,乏力, 双下肢水肿明显, 纳可, 夜寐差, 二便调。舌质绛红,少津、无苔, 脉结代, BP：190/110 mmHg, 空腹血糖25 mmol/L。

此病案为典型的心衰病例, 中医诊断可为心悸、心阳虚衰、水气凌心之证。治法先以温阳利水消肿, 兼以益气养阴。方药如下：太子参12 g、麦冬20 g、五味子9 g、桃仁12 g、酸枣仁12 g、南沙参15 g、北沙参15 g、附子12 g、肉桂6 g、桂枝20 g、玉米须30 g、猪苓15 g、茯苓15 g、泽泻15 g、生地15 g、熟地15 g、丹皮12 g、丹参12 g、紫石英30 g、龟板15 g、鳖甲15 g。水煎服, 每日一剂。西药续服。

一周后复诊, 双下肢水肿好转, 其他症状改善不明显,于原方中加葶苈子20 g续服, 西药不变。

再一周后复诊, 双下肢水肿明显好转, 气急较前明显减轻, 已可平卧, BP：165/95 mmHg。于前方中加车前子30 g、车前草30 g续服。此后每两周复诊一次, 每次方药根据症状稍有加减, 变动不大。

半年后, 患者血压控制在150～160/90～100 mmHg左右,下肢水肿已消, 生活可自理, 劳累后偶有气急, 胃纳可, 二便调。舌暗红, 苔薄, 脉结代。此时, 去肉桂、桂枝、附子, 加入知母、黄柏、赤芍等。

近5年来, 经中药调理病情比较稳定, 精神佳, 声音洪亮,无四肢水肿和气急胸闷, 每次自行前来就诊。血压、血糖控制尚可。

病案(2)：宋某某, 女, 65岁, 2010年11月20日因“胸闷气急、下肢水肿3年, 加重近2周”来上海中医药大学附属中西医结合岳阳医院就诊, 要求服用冬季膏方。既往有心肌梗死史4年, 脑梗史6年余, 扩张性心肌病伴房颤和慢性心衰史3年余, 心功能3～4级, 肾功能不全。口服华法令等药。刻诊：左侧肢体因脑梗挛缩、坐轮椅代步, 神疲乏力,少气懒言, 面色瘀紫, 胸闷气急, 夜寐不安, 纳差腹胀, 大便干结、3～5日一行。舌质暗红, 苔薄白, 脉沉细结代。BP：92/56 mmHg。

此病案为扩张性心肌病合并慢性心衰的病例, 中医诊断为胸痹、心悸、痰饮之证。治以益气养阴、活血理气和淡渗利湿。膏方方药如下：黄芪400 g、党参300 g、当归250 g、红景天300 g、太子参250 g、麦冬300 g、五味子100 g、山萸肉300 g、葛根500 g、桃仁200 g、酸枣仁250 g、南沙参250 g、北沙参250 g、淡竹叶150 g、桂枝200 g、葶苈子500 g、玉米须500 g、车前子300 g、猪苓200 g、茯苓400 g、泽泻250 g、生地200 g、熟地250 g、丹皮200 g、丹参200 g、川芎200 g、川牛膝200 g、淮牛膝500 g、紫石英500 g、珍珠母500 g、枳壳200 g、陈皮180 g、紫河车粉80 g、龟板胶250 g、鳖甲胶250 g、鹿角胶120 g、饴糖500 g、冰糖300 g。医院把膏方加工成小包装后, 患者每日早晚各服一包。西药续服。

三周后复诊, 患者症状改善明显, 要求再开一料膏方续服。

患者服用第二料膏方后复诊, 诸症进一步明显减轻, 尤其是服用膏方前几乎每月要去急诊一至二次, 服膏方后没有去过急诊。以后改为汤药, 每二周一次门诊调理, 直到现在一直病情稳定, 近3年来患者没有因为心衰致急诊或住院治疗。

2 讨论

中医古籍中并没有慢性心力衰竭这个病名, 根据其主要临床表现如心慌、气短、胸闷、肢体水肿等, 对应了中医的“心悸”、“心胀”、“心水”、“胸痹”、“水肿”等范畴, 甚至有人建议直接以“心衰”命名。至于病机, 大多数中医学者认为此病主要是由于心脏本身的病变或者其他脏器病变累及心脏, 从而使心之阴阳受损, 无力鼓动血脉, 而至血脉瘀阻,痰、水、瘀等病理变化又进一步加重心脏损伤, 从而形成恶性循环。心衰属于本虚标实、虚实夹杂之证, 本虚以心气阳虚为主, 标实主要指瘀、痰、水, 其中又以血瘀多见［1］。

中医对心衰的辨证分型标准尚未统一。2002版《中药新药临床研究指导原则》及《中医内科学》分为7 型, 即心肺气虚型、气阴两亏型、心肾阳虚型、气虚血瘀型、阳虚水泛型、痰饮阻肺型和阴竭阳脱型。本实验室曾分析相关文献,发现临床最常见的5种心衰的证型分别为：心肺气虚证、阳虚水泛证、气阴两虚证、气虚血淤证和心肾阳虚证。

因此, 治疗上医家往往根据辨证的不同而选择不同的治法及方药, 未达成统一的共识。张雪等采用文献分析的方法,以2002～2007年中国全文期刊数据库中检索中含有“心力衰竭、中医、喘证、水肿”的文献为依据, 发现治疗心衰最常用的药物依次为：黄芪、丹参、附子、葶苈子、人参、茯苓、红花、桂枝、白芷、川芎。不难发现, 心衰的用药不外乎益气、养阴、温阳、利水、活血等。除此之外, 也有一些医家提出从痰论治、从脾论治、从肾论治、攻下逐水法、降气法等方法。

然卫洪昌教授认为应该从中西医结合的角度认识慢性心衰的中医药治疗, 应当尊崇循证医学的证据, 辨证与辨病相结合, 不但要改善患者的症状, 更要改善患者的预后。现代研究提示心室重构是慢性心力衰竭发生的病理基础, 故防治心室重构才是判定慢性心衰的疗效标准。目前很多研究均以心室输出量、症状改善情况作为心衰的疗效判定标准, 且观察期较短, 未进行终点事件的观察, 故很多研究提示附子、桂枝等温阳药物在心衰治疗上有优势［2］。其实, 洋地黄类、非洋地黄类正性肌力药物在短期应用中虽能改善心脏的血流动力学, 但长期应用不能延长患者寿命, 反而增加死亡率,均不推荐首选使用。贺明珠等研究提示服用大剂量人参、附子、黄芪会使心率加快, 导致气急、心律失常加重, 死亡率增加。从附子中提取的去甲乌药碱是附子强心的主要成分,去甲乌药碱是β受体部分激动剂, 其强心作用与兴奋β受体有关, 与心衰指南推荐的应用β受体阻滞剂相矛盾。本实验室在不同治则治法对异丙肾上腺素致大鼠心室重构的研究中发现：补阳还五汤能明显防止模型大鼠的心室重构, 优于肾气丸、真武汤。大量的实验研究表明, 寒凉药物有利于抑制RASS系统的过度激活。目前, 已有不少研究者提出阴虚阳亢、阴虚内热、阴虚火旺是慢性心力衰竭的重要病机。如陈长勋等［3］认为除在慢性心衰的D期需要特殊干预治疗外, 药性寒凉的中药可能更有利于慢性心衰的早期治疗；清热、养阴法可能对防治慢性心衰的发生与发展具有更积极的作用, 在清热养阴中药或复方中可能发掘出具有较好疗效和应用价值的药物。

谈、宋两位患者均属于慢性心衰, 尽管引起的病因不同。在治疗的过程中, 我们始终遵循循证医学的证据, 贯彻“益气养阴”的方针, 收到了满意的疗效。

谈姓患者初来之时不能平卧, 本虚标实, 拟先治标, 以温阳利水的中药为主, 如附子、肉桂、桂枝、葶苈子、猪苓、车前草、玉米须等, 但仍以麦冬、五味子、南沙参、北沙参、龟板、鳖甲等益气养阴药物为基本方。待心衰好转后, 逐渐抽去附子、肉桂、桂枝等温阳药物, 加入知母、黄柏、赤芍清热凉血, 以益气养阴活血为主方长期调理, 体现了中医“急则治其标, 缓则治其本”的治疗原则。

宋姓患者膏方调理, 以益气养阴的中药为主, 黄芪、党参、太子参、麦冬、五味子、南沙参、北沙参、龟板、鳖甲等益气养阴药物为基本方。有时季节变化心衰症状明显, 则加用附子、肉桂、桂枝等温阳药物以振心阳, 然必须辅以黄芪、党参类, 且不宜久用。该患者血压较低, 则加用生晒参、红参,并用大剂量山萸肉。该患者经常容易尿路感染且抗生素无效,增加些蒲公英、红藤、金银花、紫花地丁、败酱草等清热解毒的中药调理。

在卫洪昌教授诊治心衰的案例中常以生脉饮为主方, 辅以黄芪、太子参补气, 沙参、丹皮、山萸肉养阴清热, 丹参、降香、地龙、葛根扩血管活血化瘀。现代药理研究显示, 黄芪的有效成分黄芪皂甙可抑制磷酸二酯酶活性,增加细胞内cAMP的浓度, 增强心肌收缩, 其多糖则可通过抑制心肌细胞膜的Na+-K+交换和Na+-Ca2+交换机制, 提高心肌细胞内Ca2+浓度, 发挥非洋地黄正性肌力作用。党参和黄芪还具有保护心肌和改善心肌代谢的作用, 使心室舒张功能得以改善,同时党参具有抑制血小板聚集, 降低血浆TXB2 浓度和血液黏滞度, 改善微循环的重要作用。丹参有效成分丹参素通过清除过氧化阴离子和升高超氧化物歧化酶活性, 清除氧自由基能力, 增加心肌供氧量, 改善心功能。川芎有效成分有类异搏定样负性变频, 负性变传导效应, 该成分是一种新的钙离子拮抗剂。地龙中含有地龙降压蛋白可降低血浆、肾脏局部醛固酮、6-酮- 前列腺素-F1α含量, 达到降压作用［4］,地龙通过纤溶、抗凝、溶栓和改善血流变等途径, 使毛细血管开放, 改善微循环, 降低血压。葶苈子水提液具有一定降低压力负荷大鼠血压的作用, 能抑制心肌细胞的肥大, 减小左心室心肌细胞的横断面面积；降低间质和血管周围胶原沉积, 改善心室重构大鼠心肌结构。由此可知, 益气养阴中药可以通过多种途径改善慢性心衰患者心室重构, 从而缓解临床症状, 提高生活质量, 延长生存率, 可能在慢性心衰的发生与发展中具有更积极的作用。