18例心脏锐器伤破裂的救治体会

李光日 范 萌 魏 锋

（沈阳市第四人民医院心胸外科，辽宁 沈阳 110031）

18例心脏锐器伤破裂的救治体会

李光日 范 萌 魏 锋

（沈阳市第四人民医院心胸外科，辽宁 沈阳 110031）

目的总结锐器伤所致心脏破裂诊治体会。方法回顾性分析我院2001年1月至2010年12月间18例锐器伤所致心脏破裂患者的临床资料，包括右心室破裂13例，右心房破裂4例，左心室破裂1例。结果患者均康复出院。结论针对前胸危险区域内锐器伤患者均要有心脏破裂风险的危机意识，得出快速、准确的临床诊断是成功救治外伤性心脏破裂患者的前提条件，尽快手术控制出血及心包填塞是抢救成功的关键。

心脏破裂；外伤；手术

作者自2001年01月至2010年12月间共抢救18例锐器伤所致心脏破裂患者，现将诊断及治疗体会汇报如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料：本组男10例，女8例；年龄4～52岁。从受伤至到医院时间为25～180 min，平均60 min。伤及心脏的创口位于左前胸的患者12例，右前胸的患者4例，剑突下的患者2例。合并肺破裂8例，肝破裂5例，膈肌破裂3例，胃破裂1例。周身创口1处者3例，2～4处者11例，5处及以上者4例。

1.2 诊治方法：但凡心脏危险区有锐器伤患者来院后，凡生命体征不稳定、休克或有活动性出血者直接送手术室，紧急开胸手术治疗，必要时急诊室剖胸探查。循环相对稳定者给予完善床头心脏超声，如心脏超声为提示心包内有出血情况下，在进一步行胸部CT检查。紧急气管插管全麻，开胸探查。手术切口的位置根据胸壁损伤的位置而定，左右前外侧，或前胸正中切口。入胸后沿心包裂口切开心包，清除心包积血及凝血块，解除心包填塞，手指堵住心脏破口暂时止血后，用带垫片prolene缝线水平褥式修补心脏创口。此时加快输血输液速度，以纠正休克，适当应用血管活性药物，患者继续治疗其他脏器损伤，多脏器损伤或术后生命体征不稳定的患者带气管插管入ICU支持治疗。

2 结 果

所有患者手术均获得成功，心包腔出血50～200 mL，胸腔出血为1000～3000 mL。心外科手术时间60～180 min，平均75 min。心肌全层破裂16例，其中1例为右室多处剪刀刺伤所致裂口，心肌部分裂伤2例。并发呼吸道感染3例给予积极控制感染，化痰，雾化后治愈，房颤2例经积极输血补液，补钾后自行恢复窦性心律，切口脂肪液化伴感染1例给予定期切口换药后愈合。随访1～3年身体恢复良好。

3 讨 论

心脏破裂病情重且发展快，是临床治疗中最为严重的致命伤之一，具有较高的致死率，救治难度较大。60%～81%的患者在伤后短时间内死亡，能生存到达医院的大多数受伤者表现出心脏压塞或低血压休克等症状体征[1]，对外伤性心脏破裂患者进行抢救的关键是早期、准确的临床诊断，并及时进行开胸修补心脏破口，制止心脏出血的同时迅速恢复患者心脏的泵血功能。成功抢救的关键是一要有心脏破裂的危机意识，二要有快速准确诊断，三应有积极有效的手术治疗措施。凡是创口在“心脏损伤危险区域”：上至锁骨，下至肋弓，两侧至锁骨中线[2]者均应高度警惕心脏破裂可能。如患者有失血性休克或心包填塞症状引起生命体征不稳定时应立即入手术室手术治疗，如生命体征稳定时，首先行床旁超声检查，明确心脏无明显异常后再行胸部CT等检查，防止检查及搬动患者过程中心脏破裂口血栓脱落引起急性失血或心包填塞从而危及生命。诊断上根据伤口部位及伤道方向，患者体征，及相关辅助检查基本可以明确诊断。近年来，国内专家提出由于心脏外伤患者病情危重，因此患者的病史和体征可作为决定紧急手术的重要依据，在紧急情况下可果断放弃一些诊断价值有限的辅助检查，如心脏B超，胸部X线片、CT及心包穿刺等，绝不能为了明确诊断而做大量的检查，果断放弃过多不必要的辅助检查，以免耽误最佳抢救时机[3]。根据患者致伤部位采取不同手术切口，一般情况下，切口的选择和胸部外伤点的位置有关，如果是右侧胸壁创伤，可以行右侧切口；左侧胸壁创伤，可以行左侧切口。胸壁多处创伤，可以考虑胸骨正中切口。原则上手术切口的选择以尽快开胸为原则。采取左（右）胸前外侧切口，必要时可横断胸骨以达到满意显露效果，如患者生命体征稳定且创口部位位于胸骨后等难于处理的部位也可以采取前胸正中切口，纵行锯开胸骨入胸。进胸后吸尽胸腔积血，打开心包，解除心脏压迫，迅速找到心肌裂口，手指按压控制出血，然后用3-0 prolene线水平褥式带垫片缝合，缝合时注意避免损伤冠状动脉及其分支，临近冠状血管的损伤应采用血管下潜行褥式缝合，避免影响心肌供血。心脏裂口缝合后需检查心脏有无振颤，如发现异常，术后需及时行超声检查[4]。积极处理其他脏器损伤，术后需行严密监护，补充血容量，纠正离子紊乱，强心利尿，防治因循环功能障碍引起的有效灌注不足所致的各脏器功能异常。

本研究总结18例外伤性心脏破裂患者的临床救治经验，得出快速、准确的临床诊断是成功救治外伤性心脏破裂患者的前提条件，紧急开胸修补心脏伤口是唯一有效的救治方法，且手术过程需要准确、快速地完成，以提高患者救治率。总之针对前胸危险区域内锐器伤患者均要有心脏破裂风险的危机意识，快速诊断，尽快手术控制出血及心包填塞是抢救成功的关键。

[1] 易定华,刘维水,蔡振杰,等.心脏创伤临床救治[J].中华急诊医学杂志,2003,12(3):154-155.

[2] 李京有,卜小琨,姜乃德.心脏外伤的诊断及治疗体会[J].吉林医学,2012,33(17):3696.

[3] 蔡开灿,王振康,邹小明,等.左心室锐器伤的外科救治[J].南方医科大学学报,2011,31(2):383-384.

[4] 田辉,邵国丰,张志良,等.18例外伤性心脏破裂的诊治[J].中华胸心血管外科杂志,2006,22(2):72.

R654.2

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1671-8194（2014）16-0255-01