倍频532 nm激光治疗糖尿病视网膜病变的临床观察

李 果 梁慧琴

（山西省临汾市尧都区眼科医院，山西 临汾 041000）

倍频532 nm激光治疗糖尿病视网膜病变的临床观察

李 果 梁慧琴

（山西省临汾市尧都区眼科医院，山西 临汾 041000）

目的观察倍频532 nm激光视网膜光凝术治疗糖尿病视网膜病变（DR）的疗效。方法采用532 nm激光对42例73只眼非增殖期糖尿病视网膜病变（NPDR）及增殖期糖尿病视网膜病变（PDR）行激光治疗，比较治疗前后视力、荧光素眼底血管造影（FFA）、光相干断层扫描（OCT）变化。结果在经过光凝手术治疗后患者的视力得以提高的有12眼（占16%），不变的有47眼（占64%），下降的有14眼（占19%）。FFA检查，光凝后有6眼黄斑水肿完全吸收，29眼部分吸收，12眼没有吸收。局限性黄斑水肿的治疗效果比弥漫水肿和囊样水肿要好。激光视网膜光凝术治疗糖尿病视网膜病变DR，是阻止及延缓DR进展的有效方法。结论把握治疗时机，选择合理的光凝方法进行有效和充分的激光治疗是阻止和延缓DR发展的关键。

糖尿病视网膜病变；黄斑水肿；激光治疗

糖尿病性视网膜病变（DR）是重要的致盲眼病。我院自2003年开 展激光治疗以来，激光治疗糖尿病视网膜病变达数百例。现将2012年1月至12月激光治疗糖网病变42例临床资料汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

统计2012年1月至12月糖尿病视网膜病变增殖前期及增殖期在我院进行激光治疗患者42例，年龄在35～78岁。其中男17例，女25例；1型糖尿病患者3例，2型糖尿病患者39例。糖尿病病史有10余年者，也有因玻璃体出血1 d就诊而发现患糖尿病的。视力＜0.1者21眼，0.1～0.5者40眼，0.6以上12眼 。所有病例均伴有不同程度白内障，而以年龄大者白内障较重。其中增殖前期34眼，增殖期39眼。视乳头新生血管18眼。黄斑区有不同程度水肿者47眼，其中弥漫性水肿33眼；囊样水肿8眼；局灶性水肿6眼；黄斑缺血3眼。其中伴发视网膜中央静脉阻塞1眼，前部缺血性视神经病变2眼。单眼高度近视2眼。新生血管性青光眼1眼。黄斑区视网膜前膜5眼。玻璃体出血8眼。新生血管性青光眼1眼。

1.2 方法

1.1.1 检查方法：对所有病例均测眼压、查视力、作裂隙灯检查及眼底照相、荧光素眼底血管造影检查（FFA）。而一些患者增加OCT检查。

1.2.2 光凝方法：选用全视网膜镜或三面镜，采用法国光太倍频532激光仪。复方托吡卡安滴眼液充分散瞳，对黄斑区渗漏明显的微血管瘤采用直接光凝。采用100 μm的光斑直径，0.15 s的曝光时间，100～200 mW的能量，在光凝中使微血管瘤出现变白或变暗。而对于成群的微血管瘤则使用100～200 μm的光斑直径, 曝光持续时间增加至0.2 s。对弥漫性荧光素渗漏的黄斑水肿先予黄斑格栅样光凝，在黄斑中心凹500 μm以外，分别在黄斑的上、下、颞侧光凝。激光参数：光斑直径100 μm，曝光时间0.15 s，能量100～200 mW。光凝强度Ⅰ级光斑。在弥漫性水中区域内的格栅光凝基础上，对渗漏明显的微血管瘤采用直接光凝。对伴有黄斑前膜者避免黄斑区光凝。一周后再行全视网膜光凝：视盘上、下鼻侧1 DD外，黄斑上、下、颞侧2 DD外到视网膜周边部。两个光凝斑间隔半个光斑直径。对所有病例均行全视网膜分次光凝。激光参数为：光斑直径：后极部：200 μm 周边部300 μm；曝光时间0.2 s；能量150～600 mW；采用Ⅲ级光斑。每只眼分3～4次完成全视网膜光凝。每周1次。在光凝时注意避开视网膜大血管和出血区。距视盘或中心凹500 μm以内及视盘黄斑束避免光凝。对增生的新生血管位于视网膜表面的可直接光凝，对突起的及伴有增殖膜的新生血管要避开，以免发生玻璃体出血。伴有玻璃体出血量小者分次完成全视网膜光凝，量大者，先行玻璃体切割术，术后完成全视网膜光凝 。对白内障影响激光治疗者，白内障术后完成激光治疗。激光治疗的同时，配合药物治疗。口服消炎痛25 mg，每天3次，连用3 d。羟苯磺酸钙 0.5 g，每天3次，口服。伴有玻璃体出血者给以活血化淤药物治疗。激光治疗的同时，请内科医师协助控制血糖、血压、血脂。对PDR患者光凝3个月后复查FFA，观察黄斑水肿的情况及新生血管是否萎缩 ，对新生血管未退者和尚存无灌注区者追加光凝。以后6～12个月复查1次，记录治疗前后的视力和黄斑水肿的变化情况及新生血管是否萎缩。如有不适者随诊。

1.3 疗效判定标准

总体来说视网膜充血、水肿状态改善，视网膜出血、硬性渗出减少或吸收为有效。FFA静脉血管荧光素渗漏及管壁染色消退，光斑覆盖毛细血管无灌注区；原有新生血管萎缩或消失，无新的新生血管出现为有效。黄斑水肿的改变情况分为两类：黄斑水肿部分吸收表现在荧光素渗漏明显减少；无吸收表现在荧光素渗漏无减少或加重。使用国际标准视力表作对比，以光凝前后视力作比较，属于视力提高的是增加≥2行，属于视力下降的是减少≥2行，介于二者间的为无变化。

2 结 果

2.1 改善视力情况

在本组的42例73眼中，光凝后视力提高者12眼（占16%），不变者47眼（占64%），下降者14眼（占19%）。在排除影响视力的疾病如前部缺血性视神经病变、视网膜中央动脉阻塞，视网膜中央静脉阻塞、代谢性白内障、黄斑缺血、黄斑区视网膜前膜外，黄斑水肿的有无及程度与视力的好坏有着直接的关系。

2.2 新生血管的变化

所有病例光凝后新生血管均有不同程度的萎缩或消退。分别有2例2眼于光凝术后1、6个月发生了玻璃体出血，均为伴有广泛的视网膜水肿，渗漏严重且血糖控制不理想的患者，1例出血量较小，给予追加光凝配合药物治疗。另1例出血量大，选择玻璃体切割手术治疗。1例1眼1年后发生了视网膜中央动脉阻塞，经过治疗，效果不佳。

2.3 黄斑水肿的消退

本组病例在经过光凝术后，有6眼黄斑局灶性水肿者激光治疗后水肿消退。黄斑弥漫水肿及囊样水肿的41眼水肿无明显好转。

3 讨 论

糖尿病患者致盲的原因有多种，有糖尿病视网膜病变、前部缺血性视神经病变、视网膜中央动脉阻塞，视网膜中央静脉阻塞、新生血管性青光眼、代谢性白内障（白内障可通过手术复明）。其中糖尿病视网膜病变是最常见的致盲原因。致盲的主要病理变化为新生血管增殖导致的玻璃体出血、视网膜增殖膜、牵拉性视网膜脱离、新生血管性青光眼。黄斑水肿可导致视力严重下降。视网膜激光光凝是预防与治疗新生血管有效的最主要的方法。糖尿病视网膜病变黄斑水肿、增生前期糖尿病视网膜病变（PPDR）以及增殖期视网膜病变PDR是激光治疗的适应证。我们治疗的患者中，黄斑及视网膜广泛水肿，渗漏严重者激光治疗效果较差。伴有高度近视的患眼DR的程度较轻。

美国早期治疗糖尿病视网膜病变研究组（ETDRS）对重度非增生性糖尿病视网膜病变（NPDR）发展到高危增生性糖尿病视网膜病变（PDR）患者的视力进行分析后指出，提高激光治疗效果的关键是把握治疗时机，广泛的视网膜光凝最好在增殖前期进行，有50%以上的患者可以避免严重的视力丧失。把握时机，选择合理的光凝方法，有效和充分的激光治疗是阻止和延缓DR发展的关键。其方法可分为全视网膜光凝、局灶性光凝、格栅样光凝。伴有黄斑水肿的患者，在作全视网膜光凝之前，应先作黄斑区的激光治疗。通过光凝不仅可减少血管的异常渗漏，利于血-视网膜屏障的修复，以及脉络膜供养向视网膜的渗透，从而促使黄斑水肿的消退，还可通过将缺血区、中周部视网膜需氧量最高的外层视网膜灼伤成瘢痕，使后极部及视网膜内层得到较多氧的供养，防止或减少因缺氧而产生的血管内皮生长因子（VEGF）[1,2]，从而阻止病变的进一部发展，提高患者的生活质量。但即使严格控制血压、血糖，及时充分的视网膜激光光凝治疗，仍然有一部分患者视力继续下降，糖尿病黄斑水肿是糖尿病患者视力丢失和失明的主要原因。黄斑水肿的机制复杂，多种因子参与，有血管因子，也有炎症因素，针对其病因治疗方能治本。激光治疗只能治标，玻璃体腔注射曲安奈德（IVTA）、血管内皮生长因子抑制剂则是病因治疗，近些年在上级医院广泛应用，其疗效值得关注[3]。

[1] 张承芬,许国祥.激光眼科学[M].广州:广东科技出版社,1994: 210-220.

[2] 李瑞峰.眼科激光治疗学概要[M].北京:人民卫生出版社,1999: 99-131.

[3] 刘晓玲,孙心铨.重视糖尿病视网膜病变以及眼底病激光光凝的规范化治疗[J].中华眼底病杂志,2010,26(2):101-104.

Clinical multiplier 532 nm laser treatment of diabetic retinopathy

LI Guo, LIANG Hui-qin
(Linfen Yaodu District Eye Hospital, Linfen 041000, China)

ObjectiveTo observe the therapeutic effect of photocoagulation with 523nm frequency-doubled laser on diabetic retinopathy.MethodsA total of 42 consecutive cases(73 eyes) of Non proliferation stage of diabetic retinopathy(NPDR) and proliferative diabetic retinopathy had been photocoagulated with 532nm frequency-doubled laser. The vision, fundus fluorescein angiography(FFA) and optical coherence tomography(OCT) had been compared before and after laser therapy.ResultsAfter laser photocoagulation, vision improved in 12 eyes(16%),remained unchanged in 47 eyes(64%) and worsened in 14 eyes(19%). Fundus fluorescence angiography showed that macular edema had resolved completely in 6 eyes, partly in 29 eyes and was unchanged in 12 eyes. The therapeutic effect of regional macular edema was better than diffuse macular edema and cystoid macular edema. Photocoagulation with 523nm frequency-doubled laser on diabetic retinopathy was a effective therapies to prevent and suspend the development of diabetic ratinopathy.ConclusionThe key to prevent and suspend the development of diabetic ratinopathy was that we should grasp treatment opportunity and choose rational photocoagulation therapies with effective and sufficient therapy.

Diabetic ratinopathy; Macular edema; Laser photocoagulation

R587.2

B

1671-8194（2014）16-0014-02