宫角妊娠合并中隔子宫1例并文献复习

邹 阳 陈 红 王细文 董迪荣 周秀红 杨 红 潘 虹

(武汉大学中南医院妇产科,武汉 430071)

·病例报告·

宫角妊娠合并中隔子宫1例并文献复习

邹 阳 陈 红*王细文 董迪荣 周秀红 杨 红 潘 虹

(武汉大学中南医院妇产科,武汉 430071)

宫角妊娠是比较少见的异位妊娠类型，宫角妊娠合并中隔子宫更为少见。血β-hCG和超声检查是主要的诊断方法，但误诊及漏诊率较高。宫角妊娠及中隔子宫的传统治疗以剖腹手术为主，随着腔镜及超声技术的发展，其微创治疗成为可能。2012年，我们采用宫、腹腔镜联合吸宫术治疗宫角妊娠合并中隔子宫1例，报道如下。

1 临床资料

患者女，31岁。因停经49天，B超发现宫角妊娠于2012年8月29日入院。末次月经2012年7月11日。停经43天尿hCG阳性，外院行2次刮宫，均未刮出胚胎组织。术后第2天阴道不规则出血，无腹痛、发热等不适。1周后血止，血β-hCG 10 819 mIU/ml。8月26日外院B超提示部分中隔子宫不排除，右侧宫角妊娠待排除(右侧宫内早孕，活胎，孕约6周+)，27日外院B超显示不全中隔子宫可能，宫腔右角部妊娠待排除，左侧附件区囊性结构。2006年行剖宫产术，孕3产1。入院后查体：阴道内有少量暗红色血液，子宫如鹅蛋大小，余无异常。入院诊断：右侧宫角妊娠、不全子宫中隔。

入院后行常规检查。血β-hCG 11 778.78 mIU/ml。三维超声提示早孕，胎囊位于右侧宫腔，1.3 cm×1.2 cm ×0.8 cm，胎芽长约0.3 cm，心管搏动可见；中隔子宫，横切子宫见一低回声暗带将宫腔上段分为两部分(图1、2)。治疗：先行药物流产(口服米非司酮25 mg每日2次，共3天，第4日清晨顿服米索前列醇400 μg)，无明显组织物排出，无腹痛及阴道出血。在B超监测下行清宫术，因吸宫器无法触及孕囊，行宫腔镜检查，亦无法探查宫腔，故全麻下行宫、腹腔镜联合探查术。腹腔镜探查见：宫底中间稍凹陷，右侧宫角部稍隆起。宫腔镜探查：右侧宫腔入口无法显示，中隔下界无法显示，考虑粘连所致。用宫腔镜活检钳分离粘连后，可窥见右侧宫腔及子宫中隔，针状电极切除子宫中隔，在右侧宫腔角部见一完整孕囊(图3)，行吸宫术，吸出组织可见绒毛，再次宫腔镜检查见孕囊消失。术后病理报告示：(宫腔刮出物)胎盘组织、绒毛组织。术后5天出院，出院前1天复查血β-hCG 1978 mIU/ml。出院后行人工周期治疗[口服戊酸雌二醇(补佳乐)，1 mg/d，共21 d；月经周期的后10天加服黄体酮胶囊，200 mg/d，共10 d]。术后22天血β-hCG正常，术后1个月月经复潮正常，月经干净后宫腔镜复查正常。

图1 二维B超示右侧宫腔内孕囊(箭头示宫腔内膜线及孕囊) 图2 三维彩超示子宫中隔 图3 宫腔镜下见子宫中隔及孕囊

2 讨论

宫角妊娠发病原因复杂，术前诊断率低，常将其误诊为普通的宫内妊娠而行人工流产。中隔子宫在先天性子宫畸形中的发生率为2%～3%[1]，临床上，患者常因流产和不孕就诊。当二者同时存在时，尤其要注意其漏诊与误诊。

早期宫角妊娠并中隔子宫一般无特征性临床表现，诊断较为困难，而B超能够直观显示子宫腔、宫角情况，确定孕囊的位置、中隔类型，为二者的早期诊断提供依据，并指导临床预测妊娠预后及选择合适的治疗方式。本例患者在外院行尿妊娠试验阳性，未做B超，导致多次吸宫术而未见妊娠组织，更未发现子宫中隔。中隔子宫患者往往以流产和不孕就诊，但亦有报道称子宫中隔<1 cm并不影响妊娠结局[2]，所以早孕者需结合尿妊娠试验或血β-hCG及B超确诊宫内妊娠，同时可发现有无合并子宫、附件、盆腔异常。

随着腔镜技术的发展，宫角妊娠、中隔子宫的早期诊断率较前提高，腔镜联合超声技术作为治疗宫角妊娠、中隔子宫的方法陆续得到肯定。国外有个案报道，经阴道三维超声联合腹腔镜技术可提高宫角妊娠诊断的准确性[3]，亦有报道腹腔镜下宫角切除是安全和低创的[4，5]，甚至急诊宫角妊娠破裂也可以采用微创手术[6]。随着宫腔镜用于诊治宫角、输卵管开口等腔道内病变技术的不断成熟[7]，宫腔镜技术也逐渐用于诊断和治疗宫角妊娠。同时，宫腔镜技术也逐渐取代传统的经腹子宫成形术，成为诊治中隔子宫的金标准[8]，腹腔镜监视下宫腔镜子宫中隔切除成为治疗子宫中隔的首选方法[9]，操作简易，微创，并发症少，术后3个月后即可妊娠。

本例孕卵在宫角处种植，可能与中隔子宫内膜的病理形态变化有关。此外，患者有人工流产手术史，右侧宫腔开口处形成的粘连带可能与此有关，而粘连带的存在亦可影响子宫内膜，从而导致孕卵异位种植，为后续的诊断治疗增加难度。本例采用宫、腹腔镜联合手术，一方面宫腔镜可直接观察子宫腔，了解中隔类型、子宫内膜及输卵管内口的形态以及孕囊在宫角的形态和位置，还可指导定位刮宫，减少不必要的侵入性宫腔内操作。另一方面，腹腔镜可直视子宫外形，有助于宫角妊娠、中隔子宫的诊断，为治疗提供安全保障，减少或者避免手术过程中子宫穿孔等并发症的发生。因此，当在B超监测下处理宫角妊娠困难或宫角妊娠合并子宫中隔需要手术治疗时，可采用宫腔镜做进一步检查，宫、腹腔镜联合吸宫术即可达到诊断与治疗的目的。另外，术前我们使用米非司酮治疗，但并未见妊娠组织排出，这可能与妊娠囊过大，蜕膜组织及绒毛残留时间过长并与宫壁粘连有关，但药物治疗为吸宫术的成功奠定了一定的基础。值得注意的是，非手术治疗对未破裂型宫角妊娠是有意义的，但其失败率较其他类型的异位妊娠高[10]，且其本身也存在导致严重大出血的风险[11]。因此，当难以确定诊断时，不应贸然施行药物流产。

综上所述，我们要警惕宫角妊娠的误诊与漏诊，宫角妊娠合并中隔子宫时血β-hCG和三维彩超，宫腔镜检查有助于其确诊。国内外有关宫角妊娠合并中隔子宫的报道极少，且处理棘手。本例在3次刮宫和药物流产失败后，采用宫、腹腔镜联合吸宫术，成功切除中隔并完整吸出孕囊，取得手术成功，术后患者恢复好，无并发症发生，说明宫、腹腔镜联合吸宫术治疗宫角妊娠合并中隔子宫是安全可行的，有利于临床推广。

1 Venturoli S，Colombo FM，Vianello F，et al.A study of hysteroscopic metroplasty in 141 women with a septate uterus.Arch Gynecol Obstet，2002，266(3):157-159.

2 Fedele L，Bianchi S，Marchini M，et al.Residual uterine septum of less than 1 cm after hysteroscopic metroplasty does not impair reproductive outcome.Hum Reprod，1996，11(4):727-729.

4 Hwang JH,Lee JK,Lee NW,et al.Open cornual resection versus laparoscopic cornual resection in patients with interstitial ectopic pregnancies.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2011，156(1):78-82.

5 Tinelli A，Malvasi A，Pellegrino M，et al.Laparoscopical management of cornual pregnancies:a report of three cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2010，151(2):199-202.

6 Takei T，Matsuoka S，Ashitani N，et al.Ruptured cornual pregnancy: case report. Clin Exp Obstet Gynecol，2009，36(2):130-132.

7 夏恩兰.宫腔镜临床应用进展.实用妇科与产科杂志，2006，22(1)：18-21.

8 Pai HD，Kundnani MT，Palshetkar NP，et al.Reproductive performance after hysteroscopic metroplasty in women with primary infertility and septate uterus.J Gynecol Endosc Surg,2009，1(1):17-20.

9 Litta P,Pozzan C,Merlin F,et al.Hysteroscopic metroplasty under laparoscopic guidance in infertile women with septate uteri:follow-up of reproductive outcome.J Reprod Med,2004,49(4):274-278.

10 McBroom JW.Medical management of interstitial pregnancy with a retained IUD.A case report.J Reprod Med，2000，45(6):490-492.

11 苏志华.米非司酮配伍米索前列醇片致子宫角妊娠破裂1例分析.中国实用医药，2012，7(26):193.

(修回日期：2013-10-25)

(责任编辑：王惠群)

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2013-08-27)

*通讯作者，E-mail：chen.hong888@126.com