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单中心全胸腔镜下肺叶切除200例临床分析

2014-01-24徐美清

中国微创外科杂志 2014年1期
关键词:肺门肺叶胸腔镜

王 君 徐美清

(安徽省立医院南区胸外科,合肥 230036)

单中心全胸腔镜下肺叶切除200例临床分析

王 君 徐美清*

(安徽省立医院南区胸外科,合肥 230036)

目的 探讨全胸腔镜下肺叶切除术的临床意义。 方法 2010年6月~2013年2月,行全胸腔镜肺叶切除术200例,均为解剖性肺叶切除,其中左肺上叶33例、下叶39例,右肺上叶53例、中叶25例、下叶45例,右中上叶1例,右中下叶4例。肿瘤大小1~10 cm,平均4 cm。 结果 中转胸腔镜辅助小切口手术29例,余均在全胸腔镜下完成。手术时间60~250 min,平均130 min,术中出血50~900 ml,平均140 ml。术后胸腔引流管保留时间4~19 d,平均7.1 d;术后住院时间4~20 d,平均9.2 d。 结论 全胸腔镜下肺叶切除术微创、安全、可行、有效,特别适用于周围型的肺部良、恶性肿瘤。

全胸腔镜手术; 肺叶切除术

随着腔镜显像系统的发展和内镜缝合器等实用性手术器械的诞生,电视胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)已经发展成为一门成熟的胸外科技术。但胸腔镜手术毕竟不同于开胸直视手术,与开胸手术相比操作方式不同,观察角度不同,有一定难度。随着术者临床经验的积累,全胸腔镜下肺叶切除成为胸外科微创技术的发展方向[1]。2010年6月~2013年2月,我们在全胸腔镜下施行200例肺叶切除术,取得满意效果,现报道如下:

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组200例,男116例,女84例。年龄31~78岁,平均58.6岁。咳嗽51例,咳嗽伴痰中带血52例,咯血15例,胸痛23例,体检发现肺部肿块59例。术前常规行纤维支气管镜、胸部增强CT、头颅MRI、肝脏肾上腺B超、骨扫描等特殊检查及血常规、凝血象、免疫组合、生化、尿常规等。周围型131例,中央型69例。病灶长径1~5 cm。术前诊断非小细胞肺癌41例,支气管扩张症9例,肺囊肿9例,肺曲霉菌病6例,术前诊断不明135例。

病例选择标准:需行肺叶切除的良性肿瘤或恶性肿瘤;肿瘤直径<5 cm;肿瘤无远处转移灶;术前检查提示患者无严重基础疾病;术前未接受化疗、放疗等辅助治疗。

1.2 方法

全身麻醉,双腔气管插管单肺通气,健侧卧位。腋中线第7或第8肋间做1.5 cm观察孔,放置trocar,腋前线和锁骨中线之间第4或第5肋间水平做3~5 cm主操作口,置入切口保护套,腋后线与肩胛下线之间第7或8或9肋间做1.5 cm副操作孔。不用开胸器撑开肋骨,术者完全在显示屏下用腔镜器械操作。135例术前未能明确诊断者,先在胸腔镜下行肺叶楔形切除或解剖性肺叶切除,送术中快速冰冻检查,如为恶性肿瘤,再行系统性纵隔和肺门淋巴结清扫,右侧清扫2R、3R、4R、7、8、9、10 组淋巴结,左侧清扫 3、5、6、7、8、9、10 组淋巴结。使用电钩、超声刀解剖血管和清扫淋巴结,内镜直线切割缝合器处理血管、支气管和叶间裂。肺叶切除的顺序一般是先切断肺静脉,再处理肺动脉和支气管[2]。

2 结果

均行肺叶切除术,包括左上叶33例,左下叶39例,右上叶53例,右中叶25例,右下叶45例,右中、上叶1例,右中、下叶4例。无围手术死亡病例。手术时间60~250 min,平均130 min。术中出血50~900 ml,平均140 ml。中转辅助前外侧小切口29例(14.5%),延长主操作孔至8~10 cm,用小开胸器撑开肋骨;中转原因:肺动脉或静脉损伤3例,肺门组织炎症水肿、淋巴结与血管界限不清13例,术中需扩大切除7例,胸膜腔严重粘连4例,术中需行支气管成形或袖式切除2例。术后病理:恶性129例,包括肺腺癌74例,鳞癌40例,腺鳞癌7例,小细胞癌4例,大细胞癌4例;良性71例,包括肺炎性假瘤19例,肺结核15例,支气管扩张症9例,肺囊肿9例,肺曲霉菌病6例,其他肺部良性肿瘤13例。术后并发症:1例胸腔内出血,于术后10 h再次胸腔镜探查止血;1例术后8天支气管胸膜瘘,经保守治疗,术后1个月愈合;4例乳糜胸,其中1例二次手术,3例保守治疗治愈;10例肺漏气,经保守治疗愈合;22例肺部感染,经抗炎等治疗治愈。术后胸腔引流管保留时间4~19 d,平均7.1 d。术后住院时间4~20 d,平均9.2 d。129例肺恶性肿瘤术后随访1~29个月,平均21.6月,其中<12个月49例,12~24个月49例,>24个月31例。均按期来院复检,3~6个月复查一次胸部增强CT、头颅MRI、肝脏肾上腺B超、骨扫描检查。5例转移,包括骨转移3例(化疗),肺内转移2例(1例再次手术,1例化疗),目前仍生存。其余病例未发现转移灶,生存良好。

3 讨论

VATS下肺叶切除术治疗肺部良性肿瘤的优势已经得到广大学者的认可,但在治疗肺部恶性疾病上,能否达到与常规开胸手术相近范围和程度的淋巴结清扫,目前仍有争议。随着胸腔镜手术技术及器械的快速发展,电视胸腔镜更能清晰地暴露纵隔组织结构,以及淋巴结和肺血管的关系,VATS下精细的器械操作更易分离出肺血管,更易使血管骨骼化,从而更易于解剖性肺叶切除及淋巴结的彻底清扫[3]。

不可避免,全胸腔镜手术存在一定比例的中转病例。本组29例中转辅助小切口,中转率14.5%,其中中转的最危险原因是肺血管损伤(本组3例)。对于全胸腔镜手术中肺血管损伤致术中大出血,若处理不及时,患者短时间内即死亡。我们认为:术中一旦发现肺血管破裂出血,要求术者保持镇定,沉着应对,立即用卵圆钳夹持小纱布压迫出血处,吸引器迅速吸尽视野内积血。适时移开小纱布,观察肺血管破口大小,若估计胸腔镜下不能有效缝合,或钛夹、Hem-o-lok等不能有效止血,应果断辅助小切口[4]。本组所有中转病例,切口均延长至8~10 cm,仍保留胸腔镜光源的深部照明,术者在直视下操作。

要想最大限度地体现全胸腔镜肺叶切除术的优势,就要减少中转率。本组研究表明:中转的主要原因系肺门组织炎症水肿、淋巴结与血管界限不清(13/29,44.8%);中转病例病理诊断主要是肿瘤中的肺鳞癌(10/29,34.5%)和非肿瘤的肉芽肿性炎(8/29,24.1%)。考虑原因,我们认为:在肿瘤性疾病中,肺鳞癌是肺段支气管以上发生的中央型病变,易侵犯支气管周围的肺血管,尤其是伴有转移的肿大淋巴结时,淋巴结也易侵犯周围肺血管。对于炎症性疾病,术中经常发现肺门组织炎症水肿,不易辨别出肺门结构,特别是对于经验不够丰富的医师,容易误损伤到其他正常组织。如术中淋巴结与血管界限不清,腔镜下游离肺血管时极易损伤,造成术中大出血;同时,肉芽肿性炎经常伴有肺门淋巴结肿大钙化,增加了术中操作的难度。根据以上结果,对于拟行全胸腔镜下肺叶切除的病例,我们建议:术前应结合胸部增强CT及气管镜结果,对肺部肿瘤的位置、大小及淋巴结与肺血管的关系进行准确判断,尽量选择适合的肺部周围型肿瘤进行全胸腔镜手术。对于术前诊断为肺癌及结核球,以及术前合并肺部炎症者,腔镜下操作应更加小心,备好开胸器械。

关于围手术期的并发症,大多学者报道[5,6]:全胸腔镜肺叶切除术后的并发症与传统开胸肺叶切除术基本类似,但发生率明显较低。本组术后并发乳糜胸4例(2%),其中3例系肺恶性肿瘤,行淋巴结清扫,1例系肺部良性肿瘤,未行淋巴结清扫。我们考虑原因:全胸腔镜手术中清扫淋巴结不能经常使用传统开胸手术中结扎、缝扎等方法,更多是借助于能量平台,最常用的是用电凝钩或超声刀清扫淋巴结,这样连接淋巴结的淋巴管离断后仍有机会漏淋巴液,最终导致乳糜胸。本组术后并发肺漏气10例(5%),考虑原因大多系胸腔镜下分离叶间裂后的肺残端漏气。本组肺部感染22例(11%),究其原因,一方面系患者术后不能有效咳嗽、咳痰,另一方面可能也与术中反复钳夹肺组织造成肺组织充血水肿有关。所以我们提倡术中操作动作应轻柔,合适的病例可考虑行单项式肺叶切除,对于发育较差的叶间裂,尽量使用直线切割缝合器械,进而减少肺漏气。

VATS不能完全取代开胸手术。随着医师经验的不断积累,许多新的手术技巧的掌握,更精密的微创手术器械投入到临床应用,全胸腔镜下肺叶切除术的并发症会进一步降低,使其有更广阔的发展前景。

1 刘宝东,张 毅,刘 磊,等.完全电视胸腔镜肺叶切除术23例报告.中国微创外科杂志,2011,11(1):70 -72.

2 刘 锋,许栋生,邹 卫,等.全胸腔镜下肺叶切除60例体会.临床肺科杂志,2012,17(12):2157.

3 陈虎平,张明灿,许月明,等.胸腔镜辅助小切口肺切除术.西南国防医药,2009,19(1):72.

4 郑轶峰,姜建青,杨 列,等.全胸腔镜肺叶切除术的初步体会.四川医学,2012,33(1):67 -68.

5 魏云炜,罗清泉.全胸腔镜下肺叶切除治疗肺癌.肿瘤,2009,29(5):498.

6 杨晓军,李 强,胡 彬,等.电视胸腔镜辅助小切口肺癌根治术的临床研究.肿瘤预防与研究,2012,25(2):64-65.

(责任编辑:王惠群)

Clinical Analysis of Com plete Video-assisted Thoracoscopic Lobectom y:a Report of 200 Cases

WangJun,XuMeiqing.DepartmentofThoracicSurgery,ProvincialHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230036,China

ObjectiveTo study the clinical value of complete video-assisted thoracoscopic lobectomy.MethodsFrom June 2010 to February 2013,200 cases underwent complete video-assisted thoracoscopic lobectomy,which were all anatomic lobectomies.The surgeries included lobectomies of left upper lobe(n=33),left lower lobe(n=39),right upper lobe(n=53),rightmiddle lobe(n=25),right lower lobe(n=45),right upper and middle lobe(n=1),and rightmiddle and lower lobe(n=4).The average tumor size was 4 cm(range,1-10 cm).ResultsAll surgeries were completed successfully except 29 conversions tomini-incision video-assisted thoracoscopic surgery.The average operation timewas130 min(range,60-250min);the average blood losswas 140ml(range,50-900ml);the average duration of postoperative drainagewas7.1 d(range,4-19 d);the average postoperative hospital stay was 9.2 d(range,4 -20 d).ConclusionComplete video-assisted thoracoscopic lobectomy is safe,feasible and effective,especially suitable for peripheral pulmonary benign and malignant tumors.

Complete video-assisted thoracoscopic surgery;Pulmonary lobectomy

R655.3

A

1009-6604(2014)01-0019-03

* 通讯作者,E-mail:xmqahslyy@yahoo.cn

2013-04-27)

2013-09-22)

·临床论著·

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