1例食管结核误诊临床分析

乔飞

对临床治疗中所遇到的少见且易误诊的食管结核病例讨论分析，以提高对该疾病的认识，减少临床误诊率。

1 临床资料

患者男性，65岁，因“进食困难伴胸背部疼痛不适2月余”为主诉入院。平素体健，无结核病史及其他特殊病史。入院查体无阳性体征。因本院所在地为食管癌高发地区，经详细询问病史后该患者诊断考虑为食管癌，行上消化道钡餐检查示：胸中段食管外压性狭窄，钡剂通过顺利，食管黏膜正常。进一步行胸部CT检查示：隆突下方可见一大小约3.5 cm×3.0 cm实性肿物，内可见液化灶，食管壁未见增厚，食管管壁与上述肿物关系密切。双肺轻度肺气肿性改变，纵隔无肿大淋巴结，脊柱椎体无骨质破坏等改变。食管镜检查示：距门齿约26 cm处内镜勉强通过，食管黏膜正常。患者当前诊断考虑为：①纵膈肿瘤。②淋巴结结核。行结核相关检查：PPD试验阴性，结明三项阴性。患者无低热、盗汗等结核临床症状，患者诊断考虑纵膈肿瘤，因患者强烈要求手术治疗，与家属充分沟通后选择手术治疗。术中探查发现隆突下淋巴结增大，大小约3.5 cm×3.0 cm×3.0 cm，质韧，与食管右侧后壁融合，手术不能分离。术中取部分淋巴结送检提示淋巴结结核可能，未见癌细胞。术中切除淋巴结大部分，残留部分于食管壁。术后患者恢复良好，进食困难及胸痛症状明显缓解，术后10 d病愈出院。术后病理结果回示：淋巴结结核。嘱患者口服三联抗结核药物，半年后复查，患者一般状况良好，无进食困难及结核相关症状，停用抗结核药物。

2 讨论

食管黏膜对于结核杆菌的抵抗力非常强，临床上食管结核很少见。对死于结核病的患者进行尸体解剖时，发现有食管结核者仅见0.04%～0.2%[1]。由于食管结核在临床上罕见，因而在诊断与鉴别诊断中很容易被忽略。甚至有时患者因吞咽困难而就诊，已发现合并有其他部位的结核病灶的情况下，仍未考虑到结核累及食管的可能。原发性食管结核极少见，它是指结核杆菌直接侵入食管黏膜，病变发生在食管，而身体其他部位无明显结核灶。继发性食管结核多发于晚期肺结核、喉结核、纵膈或骨结核。其感染途径主要为：食管黏膜创伤后结核菌直接侵入，吞咽带结核菌的痰液；咽喉结核向下扩展侵入食管；自邻近器官直接蔓延，如纵膈淋巴结结核、脊椎结核等。本文中所提到的病例，为纵膈淋巴结结核侵犯食管壁导致食管结核，而食管黏膜尚未有改变，与常见的食管结核多有黏膜改变不同。纵膈淋巴结结核无典型结核症状，而淋巴结增大明显，误诊为纵膈肿瘤，且考虑为恶性肿瘤可能性较大，剖胸探查行术中快速冰冻切片检查方提示为淋巴结结核，并侵及食管导致食管结核[2，3]。本例食管结核患者食管造影检查示食管外压性改变，食管镜提示食管狭窄，并无典型食管结核的黏膜改变，且胸部CT检查提示隆突下较大肿物，导致临床诊断的误判。本例患者亦具备手术指征，术中病理检查若为纵膈恶性肿瘤，手术可达到明确病理，为其他治疗方法如化疗、放疗提供临床证据。

临床上食管结核多发生于食管的中部，特别是气管分叉水平以上，临床症状可重可轻，若食管结核合并全身结核，常有结核毒血症表现，局部症状主要是胸骨后疼痛、吞咽不畅、进食哽噎感。食管结核多需与食管溃疡、食管平滑肌瘤及食管癌鉴别诊断[4]。本文中所提到的食管结核临床中较少见，临床诊断及治疗中容易误诊,在临床工作中无明显结核症状的患者，应考虑到淋巴结结核侵犯食管的可能，以减少此类患者进行不必要的手术。

[1] 陈启华.原发食管结核1例.中华胸心血管外科杂志,1991,7(4):225.

[2] 邓栓江,赵恒中.食管结核的X线诊断与鉴别诊断.中华放射学杂志,1994,28(2):119-121.

[3] DamtewB,Frengley D,Wolinsky E,et al.Esophageal tubeculosis:Minicry of gastrointestinal malignancy.Rev Infect Dis,1987,9(1):140-145.

[4] Dow C J.Oesophageal tuberculosis:four cases.Gut,1981,22(3):234-236.