胸腔镜单孔隐蔽切口治疗手汗症30例

沈国义 张 奕 黄 镇 林 涌

(福建医科大学附属漳州市医院心胸外科，漳州 363000)

胸腔镜单孔隐蔽切口治疗手汗症30例

沈国义 张 奕 黄 镇 林 涌

(福建医科大学附属漳州市医院心胸外科，漳州 363000)

目的 探讨胸腔镜单孔隐蔽切口手术治疗手汗症的可行性和安全性。 方法 回顾性分析2012年1月～2013年2月我院30例胸腔镜单孔隐蔽切口手术治疗手汗症的临床资料。对男性患者采取经乳晕弧形切口，女性患者采取第3肋间乳腺外缘腋下小切口，行R3(rib levels)胸腔镜交感神经链切断术(endoscopic thoracic sympathectomy，ETS)。 结果 均顺利完成胸腔镜手术。随访时间1～14个月，平均8.2月，其中7例＞12个月。术后手汗均消失，4例(13.3%)轻度代偿性多汗，无需进一步治疗，术后2个月好转。无霍纳综合征。术后切口隐蔽，瘢痕不明显，患者满意。 结论 胸腔镜下胸交感神经链切断术是目前治疗手汗症的安全、微创、有效的方法，隐蔽切口更能进一步满足患者的美容要求，增加患者对手术的满意度。

隐蔽切口; 手汗症; 胸交感神经链切断术; 单孔法

胸腔镜下胸交感神经链切断术是目前治疗手汗症疗效最确切方法。以往多采用2或3个小切口行双侧胸交感神经链切断。为使切口更隐蔽，手术更微创，2012年1月～2013年2月，我院采用胸腔镜单孔隐蔽切口手术治疗手汗症30例，均获成功，切口隐蔽，患者满意，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组30例，男14例，女16例。年龄17～26岁，平均21.0岁。有家族遗传史2例。手汗伴足底多汗22例，伴腋下多汗21例。按Lai等［1］的手汗分级标准:轻度，手掌潮湿;中度，手掌出汗可湿透一只手帕;重度，手掌出汗呈滴珠状。本组明确诊断为手汗症，中度13例，重度17例，严重影响生活，手术意愿强烈。术前行胸部CT、心电图、血生化以及甲状腺功能等检查，排除甲状腺功能亢进、糖尿病、肺结核或神经症。

1.2 手术方法

单腔气管插管全麻，仰卧位，向对侧30°～45°，双上肢外展90°。一般先行右侧手术，男性取乳晕边缘弧形切口长1 cm，女性取乳腺外缘第3肋间腋下约1 cm切口。钝性分离皮下组织，请麻醉师暂停通气后，插入5 mm trocar并置入胸腔镜(直径5 mm，30°，德国 Storz公司)，胸腔探查，肺萎陷后可寻找到胸交感神经节。退出trocar，与胸腔镜同一切口伸入直径3 mm电凝钩，轻触滑动可感知神经。在第3肋骨表面(R3切断)靠近神经干的两侧无血管区域电灼壁层胸膜，将神经干用电凝钩头挑出电灼切断，切断后的神经断端再轻轻点烧一下，保证两断端有3～5 mm的距离。为消除可能存在的Kuntz束及侧支，将切开范围向交感干内、外侧做适当延伸，尤其是向外侧延伸2 cm，以保证神经主干和侧支均能完整切断。交感神经链切断前后记录掌温变化，切断后掌温上升1～3℃视为手术有效。术毕仔细检查术野确认无活动性出血，沿原切口置入F16细管，一端置于胸顶，另一端在体外浸入生理盐水中，嘱麻醉师鼓肺充分排气后拔除，缝合切口，不留置胸管。同法行左侧胸交感神经切断。

1.3 疗效评价

采取门诊或电话随访，内容包括术后手汗、足汗、腋汗好转情况。有无复发及出现的时间、程度、诱因、部位、加剧或缓解因素;术后生活质量与术前比较的情况。对手术及切口的满意情况。有无出现代偿性多汗情况及出现的时间、程度、诱因、部位、加剧或缓解因素。有无其他并发症等。

术后双侧手掌停止出汗，转为温暖干燥状，持续1 周以上为有效［2］。

代偿性多汗的分级参考标准［2］:轻度，出汗量少，汗液不成滴，不流淌，不产生明显不适感或轻度不适，患者可以忍受，1天之内不需因出汗而更换衣服;中度，中等量出汗，汗液可汇成滴并流淌，患者有明显不适感，但可以忍受，1天之内不需因出汗而更换衣服;重度，出汗量多，汗液流淌，严重影响正常生活、工作，患者感觉尴尬，难以耐受，1天内需1次或多次更换衣服。

2 结果

手术均顺利完成，术后双手多汗症状立即消失，双手温暖干燥。手术时间 9.2～20.5 min，平均14.2 min。无霍纳综合征、术后大出血、手术死亡等严重并发症发生。术后住院1～3 d，平均1.4 d。手术瘢痕均不明显。30例术后随访1～14个月，平均8.2月，其中7例＞12个月。术后手掌多汗全部消失，术前伴足底多汗22例中，17例足底多汗明显减轻;腋下多汗21例中，术后多汗明显减轻19例。所有患者无复发症状，疗效满意。4例术后即出现轻度代偿性多汗，随访2个月均有所缓解，未达到严重干扰生活的程度。

3 讨论

原发性手汗症是指支配手部汗腺的交感神经兴奋性异常升高，导致不受外界温度影响手部汗腺异常分泌亢进的综合征，具体的发病机制仍不清楚，主要表现为手掌多汗，也可伴有腋下、足底、头面部多汗。胸腔镜下胸交感神经切断术是目前治疗手汗症惟一有效且持久的方法［3］。其手术切口经历了从腋下三孔、两孔到单孔操作的过程，切口部位也经历了腋下、乳晕切口及经脐切口等手术方式。随着手术技术的成熟，患者微创、美容的要求越来越高，因此隐蔽切口更能进一步满足患者的美容要求，增加患者对手术的满意度。

3.1 切口选择

常规的方法为三孔或两孔，其优点是胸腔镜与操作器械在不同切口内进出，操作相对便利;不足之处在于需要做2～3个10～15 mm的切口。本组采用单孔法，切口约10 mm，对男性采取经乳晕弧形切口，由于切口隐藏在乳晕内，故瘢痕不明显，乳头及乳晕外形无变化且感觉功能良好，患者更易接受。因女性乳腺组织厚，乳晕切口反而创伤大，故采取第3肋间乳腺外缘腋下小切口，切口隐蔽于腋窝皮肤皱褶处，故瘢痕也不明显。经乳晕切口术中视野更清晰，操作更方便。

3.2 手术优点及注意事项

单孔法的优势不仅体现在切口减少及瘢痕隐蔽，其手术操作也相对便捷。特别是乳晕切口，由于乳晕体表位于第4肋间，正对第3、4后肋，较经腋下路径易于暴露神经，肺萎陷后，其自然显露。且对于男性，乳晕周围胸壁较腋下区薄弱，易于置入trocar，减少损伤。另外，患者取半卧位，正面操作比经侧胸壁操作(因贴近手术台)便捷。单孔法的缺点是胸腔镜与器械在同一切口操作，视野不如两孔法，而且一旦术中出血，较不方便处理，但一般小静脉的出血可用电凝棒或电凝钩电凝止血，术中注意勿损伤肋间动脉。一旦出血明显，应及时加做切口止血，或者中转开胸。

3.3 神经切断节段与术后代偿性多汗现象

代偿性多汗是上胸段交感神经切断后最常见的并发症，是影响手术满意度的最大负面因素。目前各地的手术方式差异较大，但无论切断的节段位置与范围，各组之间疗效的差别均无统计学意义，这意味着，在R2～R4之间任何一个节段切断交感神经链均可以有效地治疗手汗症［4～7］。但在代偿性多汗方面，中国手汗症微创治疗专家共识及美国胸外科专家共识均推荐 R3或 R4切断［8～10］。保留 R2神经节，可显著降低术后代偿性多汗发生率和严重程度。本组30例R3切断，有效率100%，代偿性多汗发生率13.3%。故我们认为单一R3水平胸交感神经链及其侧支切断术治疗手汗症，疗效确切，不易复发，术后代偿性多汗发生率低，且程度轻微，是治疗手汗症安全、合理的手术方式。

综合上述，胸腔镜下胸交感神经链切断术是目前治疗手汗症的一种安全、微创、有效的治疗方法，胸腔镜单孔隐蔽切口手术更能进一步满足患者对切口美观的要求，增加患者对手术的满意度。

1 Lai YT，Yang LH，Chio CC，et al.Complications in patients with palmar hyperhidrosis treated with transthoracic endoscopic sympathectomy.Neurosurgery，1997，41(1):110 －113.

2 涂远荣，主编.手汗症现代微创治疗.福州:福建科技出版社，2007.82 －84.

3 Drott C.Resultsof endoscopic thoracic sympathectomy(ETS)on hyperhidrosis，facial blushing，angina pectoris，vasculardisorders and pain syndromes of the hand and arm.Clin Auton Res，2003，13 Suppl1:I26－I30.

4 Schmidt J，Bechara FG，Altmeyer P，et al.Endoiscopic thoracic sympathectomy for severe hyperhidrosis:impact of restrictived enervation on compensatory sweating.Ann Thorac Surg，2006，81(3):1048－1055.

5 李玉华，朱彦君，伍 青，等.胸腔镜下T3交感神经链及其侧支切断治疗手汗症.中国微创外科杂志，2010，10(6):496－498.

6 Li X，Tu YR，Lin M，et al.Endoscopic thoracic sympathectomy for palmar hyperhidrosis:a randomized control trial comparing T3 and T2-T4 ablation.Ann Thorac Surg，2008，85(5):1747 －1752.

7 杨 劼，刘彦国，谭家驹，等.不同位置胸交感链切断治疗手汗症与术后代偿性出汗的关系.中国胸心血管外科临床杂志，2006，13(5):315－317.

8 涂远荣，杨 劼，刘彦国.中国手汗症微创治疗专家共识.中华胸心血管外科杂志，2011，27(8):449 －451.

9 涂远荣，赖繁彩，李 旭，等.胸腔镜经乳晕单切口胸交感神经切断术治疗手汗症.中华医学杂志，2011，91(44):3131－3133.

10 Cerfolio RJ，De Campos JR，Bryant AS，et al.The society of thoracic surgeons expert consensus for the surgical treatment of hyperhidrosis.Ann Thorac Surg，2011，91(5):1642 －1648.

(责任编辑:王惠群)

Single-port Hidden Incision Endoscopic Thoracic Sym pathectom y for Palmar Hyperhidrosis

ShenGuoyi，ZhangYi，Huang Zhen，etal.DepartmentofThoracicSurgery，ZhangzhouCityHospitalofFujianMedicalUniversity，Zhangzhou363000，China

ObjectiveTo explore the feasibility and safety of single-port hidden incision endoscopic thoracic sympathectomy(ETS)for palmar hyperhidrosis.MethodsWe retrospectively analyzed the clinical data of30 patients undergoing one-port hidden incision VATSbetween January 2012 and February 2013.All patients underwent R3(rib levels)endoscopic thoracic sympathectomy through mammary areola formale patients and through the edge ofmammary in the 3rd intercostal for female patients.ResultsAll the 30 surgeries were completed successfully.All the cases were followed up for 1 －14 months(average，8.2 months)，including 7 cases being followed up formore than 12 months.The follow-up showed improvement of palmar hyperhidrosis(effective rate，100%).Four cases(13.3%)suffered from mild compensatory sweating and recovered 2 months after the surgery without further treatment.No Horner’s syndrome occurred.Surgical incision and scars were not obvious and patients were satisfied with the surgical results.ConclusionETSwith hidden incision is a safe，minimally invasive and feasible technique，which can improve the cosmetic effect of the surgery.

Hidden incision;Palmar hyperhidrosis;Thoracic sympathectomy;Single-port

R758.74+3

A

1009－6604(2014)01－0066－03

2013－04－02)

2013－08－14)

·临床论著·