心脏瓣膜置换术体外循环管理

王振雷 王晓晖

山东省潍坊市坊子区人民医院自2010年1月～2012年12月，对71例心脏瓣膜病患者，在体外循环(CPB)下进行心脏瓣膜置换手术。现将手术中的体外循环管理体会总结如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 71例患者中，其中男性34例，女性37例；年龄37岁～78岁，平均48岁；体重42～72 kg，平均61 kg。二尖瓣置换术21例，主动脉瓣置换术6例，二尖瓣合并主动脉瓣置换术(DVR)44例，心功能Ⅲ级55例，心功能Ⅳ级16例。

1.2体外循环设备及耗材 德国尤斯特拉体外循环机，希健体外循环管道、滤器，全组采用国产膜肺(希健-Ⅰ型)。超滤患者使用费森尤斯F4人工肾。

1.3体外循环方法 预充：本组采用乳酸林格氏液、羟乙基淀粉130预充，血液稀释维持转中HCT 24%～30%，转中加入氨甲环酸、25%硫酸镁，部分患者使用乌司他丁等药物；另外根据需要应用红细胞悬液、冰冻血浆；常规肝素化后动静脉插管，ACT>480 s开始并行循环、缓慢降温，阻断升主动脉后，经主动脉根部或经左右冠状动脉开口灌注4 ∶ 1含血停搏液保护心肌，首次灌注量20 ml/kg。每30分钟复灌一次，停搏液灌注量减半，并配合心脏表面冰屑降温。转中平均动脉压(MAP)维持在60～80 mmHg，并监测血气分析、HCT及混合静脉血氧饱和度，使各项指标都在正常范围内。

2 结果

全组转机时间52～180(103.7±26.9)min；主动脉阻断时间35～136(70.3±27.6)min；开升主后自动复跳52例，除颤后复跳19例，自动复跳率73%；全部顺利停机。全组术后无死亡病例，无体外循环相关并发症，均脱机拔管，最后均痊愈出院。

3 讨论

瓣膜置换手术时间较长，心肌阻断时间长。患者术前心肌损害严重，心功能差，缺氧耐受力差，中年以上患者可能合并不同程度的冠状动脉病变，因此，术中心肌保护是十分重要环节，直接关系到心脏复苏与手术成败[1]。为了配合手术，着重讨论以下几个问题。

3.1液体管理 适当控制晶体液的预充量、根据患者术前状态添加人工胶体、白蛋白等。部分患者存在肝大、腹水、组织水肿、低蛋白血症，加上体外循环中静脉引流使得静脉压下降，从而组织间隙的水分不断进入血液循环。还有反复灌注停搏液、台上用水(冰)的回收使得血液稀释逐渐加重。作者根据储血室内血量、患者红细胞压积等情况选择超滤及酌情添加红细胞悬液。但对利尿剂(如速尿)的应用相对谨慎。临床观察到除术前存在明显肾功能异常的患者外，多数换瓣患者从还血停机后到出ICU期间尿量逐渐恢复。而且此类患者多数对速尿敏感，术中应用速尿会使患者发生容量治疗问题和电解质失衡[2]。

3.2心肌保护 心脏瓣膜置换术患者，术前存在心肌损害，良好的心肌保护非常重要。具体措施有：①保证有效地停搏液灌注，对合并主动脉瓣关闭不全的患者直视灌注；存在左心室肥厚或心脏扩大的患者，适当提高灌注压力和灌注量，可使扩大的心室得到充分的灌注[3]。②体外循环开始阶段注意防止心室膨胀引起室颤，尤其是对主动脉瓣关闭不全患者更有意义。降温速度不可过快，否则易引发室颤[4]。一般要到放置好左心引流管后才充分降温。③保证充分地左心减压，降低左心室内张力，尤其是主动脉瓣关闭不全的患者在主动脉阻断前一定保证左心吸引的通畅。

3.3辅助循环 辅助循环时间一般为主动脉阻断时间的1/4～1/3。当心脏复跳后要保持一个相对恒定的MAP，过低的灌注压会影响心肌血供，尤其是对心肌肥厚者。MAP过高，增加心脏后负荷，增加心肌氧耗。对于心率缓慢或不稳的患者放置临时起搏器。当血气分析、电解质、尿量在正常范围、HCT满意，SvO2在80%以上，心脏充盈适度，即可逐步减流量至停止体外循环。

综上所述，在心脏瓣膜病置换术的体外循环管理中，合理的液体管理，注重良好的心肌保护，辅助循环阶段仔细的调整，是提高手术成功率、降低术后并发症的重要方法。

[1] 龙村.体外循环学.第1版.北京:人民军医出版社,2004:635.

[2] 邓硕曾,李桂芬.心脏手术中要慎用速尿.临床麻醉学杂志.2000,16(1):14.

[3] 王利民,萧晓第,周黎谨.大心室瓣膜置换患者体外循环管理.中国体外循环杂志,2003,1(2):104-105.

[4] 董培青.体外循环损伤与保护. 第1版.北京:人民卫生出版社,2007:64.