张介宾关于失眠的辨证论治思想探析

2014-01-24吕晓武杨桂兰

中医研究 2014年1期

潘之，吕晓武，杨桂兰，肖辉

(1.甘肃中医学院，甘肃兰州730000;2.兰州军区兰州总医院，甘肃兰州730050;3.兰州大学第二临床医学院，甘肃兰州730030)

失眠即不寐，是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病症。目前，我国失眠的发病率在30%左右［1］，尤其在青年人中发病率逐年上升，严重危害患者的健康，并大大增加了罹患其他疾病的危险，已经成为值得关注的社会问题。从古至今，论及不寐的文献颇多，其中明代张介宾的《景岳全书》中对失眠的论述较为系统。笔者通过阐发张介宾治疗失眠的辨证论治思想，分析了治疗失眠的有效方法，以供商榷。

1 发病机制

张介宾在《景岳全书》中对失眠从阴阳失调、营卫不和、心神不宁、胃不和、饮浓茶则不寐等多角度阐发失眠的发生机制。

1.1 阴阳失调、营卫不和

睡眠发生的根本机制是营卫之气的正常运行。正如《灵枢·口问》云:“阳气尽，阴气盛则目瞑，阴气尽而阳气盛，盛则寤矣。”这种人与自然统一的综合睡眠机制，其中心环节就是营卫之气的运行。《景岳全书·不寐》引用《灵枢·邪客》的观点论述了营卫与失眠的关系，曰:“夫邪气之客人也，或，令人目不瞑不卧出者，何气使然。伯高曰:‘……卫气者，出其悍气之疾，而先行于四末分肉皮肤之间，而不休者也，昼日行于阳，夜行于阴，常从足少阴之分间，行于五藏六府。今厥气客于五藏六府，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴，行于阳则阳气盛，阳气盛则阳陷，不得入于阴，阴虚，故目不瞑。’黄帝曰:‘善。治之奈何?’伯高曰:‘补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪，饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至。’”半夏汤(即半夏秫米汤)是《黄帝内经》仅有的十方之一，专为不寐而设，半夏汤由半夏、秫米二药组成，其意旨深厚。李时珍《本草纲目》记载:半夏能除“目不得瞑”。现代药理研究表明:法半夏有良好的镇静神经中枢的作用［2］;秫米性味甘凉，能养营、益阴而通利大肠。李时珍曰:“秫，治阳盛阴虚，夜不得眠，半夏汤(即半夏秫米汤)中用之，取其益阴气而利大肠也，大肠利则阳不盛矣。”半夏、秫米合用，助以甘澜水，使其共成补虚泻实、沟通阴阳、和利营卫之功。所谓“通其道而去其邪”，则“其卧立至”。此外，张介宾还利用营卫理论解释了老人与少壮之人、胃肠大者与胃肠小者睡眠质量差别的机制。

1.2 气血亏虚

气血的衰少或运行不畅，会使脏腑失调而发生病变。《景岳全书·不寐》中提到“血虚则无以养心，心虚则神不守舍……以致终夜不寐，及忽寐忽醒，而为神魂不安等证”，说明气与血密不可分。气能生血，气能行血。气不得血，则血无依附;血不得气，则血不得流通。故无论气病还是血病，最终都会形成气血失和，阴阳失调，使机体产生各种疾病。

1.3 胃不和则卧不安

“胃不和则卧不安”出自《素问·逆调论》。学术界对“胃不和则卧不安”的理解有以下两种:一是指患者由于气喘而不得平卧，是一种疾病强迫性体位的表现;二是指由于脾胃不和而出现的失眠不能安卧等病症［3］。从引用的《黄帝内经》原文看，张介宾认同前者。《素问·逆调论》曰:“《下经》曰:‘胃不和则卧不安……夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也;夫水者，循津液而流也，肾者，水藏，主津液，主卧与喘也……’”《素问·病能论》曰:“帝曰:‘人之不得偃卧者何也?’岐伯曰:‘肺者藏之盖也，肺气盛则脉大，脉大则不得偃卧。’”《评热病论》曰:“不能正偃者，胃中不和也。正偃则咳甚，上迫肺也。诸水病者，故不得卧，卧则惊，惊则咳甚也。”以上症状类似于现代医学所描述的阵发性夜间呼吸困难，多见于左心衰，表现为患者于睡眠中突然憋醒，被迫坐起，轻者数分钟后症状消失，有些患者伴有咳粉红色泡沫痰。以中医理论可解释为患者心肺二脏功能失调，心主血脉及肺主气的功能失常，水气聚于胸中，以致气滞血瘀，卧则气机上行，加重气滞血瘀，出现“卧则惊，惊则咳甚也”。

1.4 心神不安

张介宾在《类经·藏象类》中提出:“魂魄以及意识思虑之类，皆神也。”对于失眠的认识，《景岳全书·不寐》中提到:“盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。”提示失眠不单是睡眠生理紊乱，同时还常伴有心理问题。睡眠和觉醒由神的活动来主宰，神安则人能进入睡眠。七情归属于五脏，而神由心所主宰。正如《灵枢·邪客》所述:“心者，五藏六府之主也……精神之所舍也。”张介宾在《类经·藏象类》中亦指出:“人身之神，唯心所主……此既吾身之原神也。”总之，五脏在五行相生相克的关系中相互促进与制约，心神与五脏有着密切联系，只有五脏生理活动正常，才可心神宁静，昼精夜暝。

1.5 邪气之扰

《景岳全书·不寐》曰:“凡如伤寒、伤风、疟疾之不寐者，此皆外邪深入之扰也;如痰，如火，如寒气、水气，如饮食忿怒之不寐者，此皆内邪滞逆之扰也。”对于邪气所致的失眠张介宾指出:“……亦略举大概，未悉其详……”笔者认为:除以上因素之外，暑邪、湿邪、燥邪等诸多邪气均可引起失眠。总之，凡邪气内扰，出现阴阳失调、营卫不和及心神被扰等，均可引起失眠。

1.6 饮浓茶则不寐、心有事亦不寐

《景岳全书·不寐》曰:“饮浓茶则不寐，心有事亦不寐者，以心气之被伐也。盖心藏神，为阳气之宅也……而浓茶以阴寒之性，大制元阳，阳为阴抑，则神索不安，是以不寐也。又心为事扰则神动，神动则不静，是以不寐也。”现代科学研究表明:茶叶中的咖啡因有很强的兴奋中枢神经的功能，在午休前、睡眠前，有饮浓茶的习惯可导致失眠，影响睡眠质量，久而久之可引发脑神经衰弱［4］。茶多为寒性，张介宾认为，心主神明时，心阳是神的主导，若“阳为阴抑”，则心神不宁而不寐。“心有事亦不寐”者为心事扰神，心神不安则不寐。总之，对失眠病机的认识不应只停留在某一方面，各种病机可相互交错，同时出现。

2 辨证论治

《景岳全书·不寐》从多角度阐发了失眠的病机，而在辨证论治方面则以无邪而不寐者和有邪而不寐者分别论述，这也正体现了张介宾虚实辨证的特色。

2.1 无邪而不寐者

《景岳全书·不寐》曰:“无邪而不寐者，必营气之不足也。营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍……以致终夜不寐，及忽寐忽醒，而为神魂不安等证。皆宜以养营养气为主治。”由此可见，张介宾在论治失眠虚证时以滋补气血为主要治法［5］。

《景岳全书·不寐》曰:“若思虑劳倦伤心脾，以致气虚精陷，而为怔忡、惊悸、不寐者，宜寿脾煎或归脾汤。”本证以思虑劳倦太过，损伤脾胃，并导致心血耗伤，脾气亏虚。归脾汤中以黄芪、人参、白术补脾益气，使生化有源;龙眼肉、当归、酸枣仁补血养心;木香理气醒脾;远志、茯苓交通心肾;生姜、大枣健脾和胃;甘草调和诸药。诸药合用使心脾同治，气旺血生，心神得养。寿脾煎以归脾汤去黄芪、茯苓、木香、生姜、大枣，加山药、干姜、莲子肉组成，相比较更重视温阳与养心安神，可用于脾胃虚寒所致者。

《景岳全书·不寐》曰:“若七情内伤，血气耗损，或恐畏伤肾，或惊惧伤胆，神以精亏而无根据无寐者，宜五福饮、七福饮，或三阴煎、五君子煎择而用之。”五福饮中人参入心经，熟地黄入肾经，当归入肝经，白术入肺经，用于五脏气血亏虚所致的不寐。七福饮以五福饮加枣仁、远志组成，加强交通心肾的作用。三阴煎以当归、熟地黄、炙甘草、芍药(酒炒)、枣仁、人参组成，共奏补肝脾、养气血、益阴精之效。此3 方均为张介宾所创，体现了其善用当归、熟地黄的用药特色。熟地黄味甘微温质润，既补血滋阴，又能补精益髓。当归味甘而重，故专能补血，又能行血，补中有动，行中有补，为血中之要药。二药同为四物汤中药物，同奏补血行血之效。五君子煎即理中丸中加茯苓，可用于脾胃虚寒、呕吐泄泻而兼湿者，在此可用于脾胃虚寒所致失眠。

《景岳全书·不寐》曰:“若营卫俱伤，血气大坏，神魂无主而昼夜不寐者，必用大补元煎加减治之。”大补元煎为张景岳所创，方中重用人参、熟地黄补益气血，当归助熟地黄补血行血，杜仲、山茱萸、枸杞子滋补肝肾以养先天，山药以资后天，炙甘草调和诸药并助山药滋养脾胃。此方宜用于大病之后或思劳日久出现“气血大坏”而不寐者。《景岳全书·不寐》曰:“若劳倦伤心脾，中气不足，清阳不升，外感不解而寒热不寐者，补中益气汤。”补中益气汤以人参、当归补益气血，白术健脾，陈皮理气，黄芪、升麻、柴胡升举下陷之清阳。此方适用于清阳不升所致的失眠。《景岳全书·不寐》曰:“若思虑过度，心虚不寐而微兼烦热者，养心汤或酸枣仁汤。”养心汤中人参、黄芪以补心气，川芎、当归以养心血，茯苓、茯神、远志、柏子仁、酸枣仁以泻心热而宁心神，五味子收神气之散越，半夏去扰心之痰涎，甘草补土以培心子，赤桂引药以入心经，润以滋之，温以补之，酸以敛之，香以舒之，则心得其养矣。酸枣仁汤由酸枣仁、甘草、知母、茯苓、川芎组成。方中酸枣仁养肝血、安心神，川芎行气活血，茯苓、知母补脾宁心，甘草调和诸药。《景岳全书·不寐》曰:“若焦思过度，耗心血，动心火，而烦热干渴不寐者，天王补心丹。”天王补心丹中生地黄上清心火，下滋肾水;玄参、麦冬、天冬助生地黄滋阴清热;当归、丹参补血养心;人参、茯苓益气安神;柏子仁、远志、酸枣仁、五味子宁心安神;桔梗载药上行。《景岳全书·不寐》曰:“若心虚火盛，烦乱内热而怔忡不寐者，安神丸。若精血虚耗，兼痰气内蓄，而怔忡夜卧不安者，秘传酸枣仁汤;痰盛者，十味温胆汤。”安神丸中朱砂、黄连清心火、除烦热，生地黄、当归养血行血、除虚热，甘草调和诸药。秘传酸枣仁汤以茯苓、陈皮化痰，其化痰药力逊于温胆汤，可用于气血亏虚、痰饮内扰失眠之轻症。十味温胆汤由温胆汤加人参、远志、枣仁、熟地黄组成。十味温胆汤在此治疗气血亏虚、痰热内扰而不寐之重症。

2.2 有邪而不寐者

《景岳全书·不寐》曰:“有邪而不寐者，去其邪而神自安也。故凡治风寒之邪必宜散，如柴胡饮及麻黄、桂枝、紫苏、干葛之类是也。火热之邪必宜凉，如竹叶石膏汤及芩、连、栀、柏之属是也。”心神为邪气所扰则不寐，邪去正自安。在邪为主要矛盾时，宜以驱邪为主。伤寒，宜分清三阴三阳，分经论治。伤寒解后，余热未清者宜竹叶石膏汤加减。正如《症因脉治》指出:“不得卧之症，诸经皆有，主热者多。在外感门，有表热、里热、半表半里热，有气分热、血分热，有余热未尽。”《景岳全书·不寐》曰:“痰饮之邪宜化痰，如温胆汤、六安煎、导痰汤、滚痰丸之属是也。”温胆汤理气化痰，清胆和胃，用于胆胃不和，痰热内扰。六安煎化痰止咳，理肺散邪，可用于风寒咳嗽及非风初感、痰阻气逆所致的失眠。导痰汤燥湿豁痰，行气开郁。滚痰丸用于湿热顽痰为患所致的失眠。大和中饮健脾、行气、消积，用于脾虚食积所致的失眠。平胃散燥湿运脾，用于食积化湿、脾虚不寐者。《景岳全书·不寐》曰:“水湿之邪宜分利，如五苓散、五皮散，或加减金匮肾气丸之属是也。”太阳病蓄水证，“烦躁不得眠”者，宜五苓散加减。五皮饮行气化湿，利水消肿，用于水肿所致的不寐者。加减金匮肾气丸温补肾阳，化气行水，用于肾阳虚水饮内停所致的失眠。《景岳全书·不寐》曰:“气逆之邪宜行气，如排气饮、四磨饮之属是也。”排气饮行气散滞，用于气逆、食滞、腹胀失眠者。四磨饮导滞降逆，用于气滞喘逆失眠者。《景岳全书·不寐》曰:“阴寒之邪宜温中，如理阴煎、理中汤之属是也。”理阴煎由熟地黄、当归、炙甘草、干姜，或加肉桂，功用益肾健脾、活血补血，用于脾肾阳虚感寒不寐者。理中汤温中散寒，用于脾阳不足感寒不寐者。

3 辨证论治特色

《大惑论》曰:“先其脏腑，诛其小过，后调其气，盛则泻之，虚则补之，必先明知其神志之苦乐，定乃取之。”最能概括张介宾的失眠辨证论治特色。其中体现出张景岳治疗不寐在重视脏腑辨证的同时，强调八纲辨证及情志调摄。张介宾云:“凡诊病施治，必须先审阴阳，乃为医道之纲领，阴阳无谬，治焉有差?医道虽繁可以一言以蔽之者，曰阴阳而已……”关于虚实辨证则是《景岳全书》的精髓所在，八纲辨证中尤其重视虚实辨证，“矧人之疾病无过表里寒热虚实，只此六字，业已尽之，然六者之中，又唯虚实二字最为要”。辨证必分虚实这一特点体现在张介宾内、外、妇、儿各科辨证论治思想之中，在不寐的辨证亦为如此。张介岳是明代温补派的代表人物，在虚实辨证中尤其重视辨虚证，因为辨疾病之实故为可虑，而元气之虚应由甚焉，故凡诊病者，必先察元气为主，而后求疾病，这正与《素问·刺法论》中“正气存内，邪不可干”相符。张介宾对情志致病的重视贯穿于《景岳全书》始终。其主张形神一体，指出“意志所出，无不从乎形志”。《景岳全书·不寐》中提到:“凡思虑劳倦，惊恐忧疑，及别无所累而多不寐者，总属真阴精血之不足，阴阳不交，而神有不安，其室知耳。”原文中亦提到:“若七情内伤，气血耗损，或恐畏伤肾或惊惧伤胆，神以精亏而无寐者，宜五福饮，七福饮或三阴煎，五君子煎择而用之。”说明在治疗不寐时先了解患者的情绪状态，而后用药。以情胜情的治疗方法在《黄帝内经》中早有论述，张介宾继承了以情胜情的心理治疗方法，并且十分重视情志疏导在治疗中的重要作用，曰:“情病非情不解，其在女子必得愿遂，而后可释，或以怒胜思可暂解。”因此，治疗失眠应充分领会形神一体观的基础上，了解患者的心理状态，疏导患者情志，必要时利用五行相生相克规律控制患者病情。