单孔胸腔镜治疗胸部良性病变18例

伍治强 李庆新 万虹利 王占鹏 周帅成 高 炜 刘惠萍

(兰州军区兰州总医院普胸外科，兰州 730050)

·短篇论著·

单孔胸腔镜治疗胸部良性病变18例

伍治强 李庆新*万虹利*王占鹏 周帅成 高 炜 刘惠萍

(兰州军区兰州总医院普胸外科，兰州 730050)

目的探讨单孔胸腔镜手术在胸部良性病变治疗中的可行性及安全性。方法2012年10月～2013年8月，施行全麻双腔气管插管下单孔胸腔镜手术18例。于腋前线与腋中线间第4或第5肋间做切口长2～3 cm，置入5 mm 30°胸腔镜和器械，行肺大疱切除、胸膜固定术12例，胸腔止血、肺大疱切除、胸膜固定术1例，肺楔形切除术3例，胸腺囊肿切除术1例，纵隔肿瘤切除术1例。结果无中转开胸或增加辅助切口。自发性气胸12例，自发性血气胸1例，肺结核球3例，胸腺囊肿1例，纵隔神经鞘瘤1例。手术时间30～82 min，平均55 min，出血量10～100 ml，平均50 ml。胸腔闭式引流时间2～5 d，平均3.5 d。术后随访2～12个月，平均5.2月，无复发及其他并发症。结论单孔胸腔镜手术治疗胸部良性病变简单易行，安全可靠。

单孔； 胸腔镜手术； 胸部病变； 良性

电视辅助胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)已被广泛应用于胸部疾病的诊断和治疗。随着技术进步和理念更新，VATS由传统的3～4个切口逐渐减少。2003年Migliore[1]首次报道单孔胸腔镜(single-site VATS)技术并应用于非复杂胸膜相关疾病的诊断与治疗。2012年10月～2013年8月，我科应用单孔胸腔镜手术治疗18例胸部良性病变，均获成功，现将经验总结如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组18例，男14例，女4例。年龄18～61岁，平均37.1岁。自发性气胸12例，左侧7例，右侧5例，初发2例，复发10例，发病到手术时间6 h～1年，肺压缩30%～90%；自发性血气胸1例，胸痛半天，胸片提示左侧液气胸，胸腔穿刺抽出不凝血；肺结核球3例，包括左肺上叶2例，右肺下叶1例，皆为体检发现肺部肿物，发现病变到手术时间分别为3天、1月余和4个月，肿物直径1、2和3 cm，术前诊断考虑肺部良性病变可能性大，否认结核病史；胸腺囊肿1例，位于左上纵隔，发现病变2年余，肿物直径5 cm，CT提示为囊性占位；纵隔神经鞘瘤1例，位于左上纵隔T2、T3椎体左侧，表现为胸背部胀痛20天，肿物直径约3 cm，CT考虑神经源性肿瘤可能性大。

病例选择标准：初发或复发的自发性气胸，胸部CT未提示胸腔明显粘连；肺部结节为周围型，直径≤3 cm；纵隔实性肿瘤直径≤3 cm。

1.2 方法

术前准备与常规胸腔镜手术相同。基础麻醉加全身麻醉，双腔气管插管，健侧单肺通气。健侧卧位，上肢外展90°固定。术者位于患者腹侧。切口位于腋前线与腋中线间第4或第5肋间，长2～3 cm。采用日本Olympus 5 mm 30°胸腔镜，根据术中情况用或不用trocar，胸腔镜紧靠切口一侧。置入卵圆钳钳夹肺组织，探查病变位置，肺部病变运用柯惠医疗内镜直线切割缝合器行肺楔形切除术。纵隔肿瘤用电凝钩及超声刀行病变切除术。气胸患者切除肺大疱后予3%过氧化氢烧灼行胸膜固定。血气胸患者术中胸腔镜探查见胸顶粘连带断裂出血及左肺下叶背段2处肺大疱，行电凝止血、肺大疱切除术，在切口前侧留置一根粗血浆管(前端剪数个侧孔)作胸腔闭式引流，尖端放至胸顶，前胸壁另外穿透胸壁缝合一针固定方向，拔管前抽除。皮内美容缝合，管周皮下肌肉“8”字缝合预置线，拔管时闭合切口。

2 结果

均顺利完成手术，无中转开胸及增加辅助切口。手术时间30～82 min，平均55 min，出血量10～100 ml，平均50 ml。胸腔闭式引流时间2～5 d，平均3.5 d。术后病理诊断为肺大疱13例，肺结核球3例，胸腺囊肿1例，神经鞘瘤1例。肺结核球术后三联抗痨治疗半年。全组术后随访2～12个月，平均5.2月，全部无复发及其他并发症，伤口无明显疼痛。

3 讨论

随着技术进步、器械改进和理念更新，VATS由传统的3～4个切口逐渐减少到1个切口，单孔胸腔镜完成肺叶切除[2～4]、肺段切除[4]、全肺切除术[5]、肺叶袖状切除[6]及肺动脉成形术[7]等高难度手术均有报道。曹庆东等[8]报道应用自主研发的单孔胸腔镜器械行单孔胸腔镜手术治疗自发性气胸、肺部结节、胸腔积液等胸部疾病，取得良好效果。史宏灿[9]、罗经文[10]等报道单孔胸腔镜应用于交感神经切断治疗手汗症取得满意疗效。鲍熠等[11]采用头端可旋转切割缝合器行单孔全胸腔镜肺叶切除术，短期效果满意。我们从2012年10月应用传统胸腔镜器械行单孔VATS对选择性病例行自发性气胸、血气胸、肺部结节及纵隔肿瘤手术18例，结果手术简单易行，安全可靠，术后恢复快。

与传统三孔手术相比，单孔手术取消了腋后线的副操作孔和腋中线的观察孔，单孔一般位于腋前线与腋中线间，此部位肋间隙较宽，胸壁肌肉层次少，易止血且弹性高，对机体造成损伤较小，术后疼痛轻，对患者感觉和运动影响也较小[12]。Salati等[13]采用单孔VATS治疗气胸，认为单孔VATS的临床效果与传统三孔手术相当，在降低术后切口疼痛和胸壁感觉异常方面有明显的优势。但由于只有一个孔，所有操作器械和胸腔镜均由此口进出，存在相互干扰；对于靠近背侧或膈肌附近的病灶显露较差，操作较为困难，初学者不易掌握，容易造成器官及组织损伤；所以初学者应有一个逐渐减少切口，学习、熟悉的过程[14]。我们既往有两孔VATS的手术经验[15]，为我们转换单孔VATS提供了便利。

胸部良性病变如肺大疱、肺部结节及纵隔肿瘤是VATS的良好适应证，通过病例选择，亦可通过单孔VATS手术治疗。我们的体会是：①肺部良性病变的处理实质是行肺楔形切除术，对位于肺尖部或肺裂边缘的病变，操作较为方便简单；但对位于肺部表面非肺裂边缘的病变，首先要定位好病变位置，用卵圆钳于病变外缘1 cm钳夹，再用内镜直线切割缝合器沿卵圆钳按“剥香蕉皮”方式切除。②纵隔肿瘤不应过大，根据病变位置选择好切口，其操作与传统VATS无特殊之处。③切口的位置选择根据具体病变而定，切口距病灶要较远，不能距病灶和操作部位太近，否则容易器械相互干扰；必要时选择有关节头可旋转的器械[14]。④镜头选择5 mm 30°胸腔镜，可以尽量节省操作空间。⑤扶镜手与术者站在同侧时更易观察操作，特别是对于背侧或膈肌附近的病灶。⑥术后胸引管的留置，经切口一侧置入粗血浆管至胸顶，前胸壁另外穿透胸壁缝合一针固定方向。我们采用这种引流方法，可以很好地引流气体，肺部复张后通过肺部与胸壁挤压亦可排出胸腔内积液，引流效果良好。

总之，我们认为通过病例选择，单孔胸腔镜手术治疗胸部良性病变简单易行、安全可靠，效果良好。相信随着胸腔镜器械改进和手术技术的提高，单孔VATS将更加普及，胸外科的手术将更加微创化。

1 Migliore M.Efficacy and safety of single-trocar technique for minimally invasive surgery of the chest in the treatment of noncomplex pleural disease.J Thorac Cardiovasc Surg,2003,126(5)：1618-1623.

2 Gonzalez-Rivas D,de la Torre M,Fernandez R,et al.Single-port video-assisted thoracoscopic left upper lobectomy.Interact Cardiovasc Thorac Surg,2011,13(5)：539-554.

3 Gonzalez-Rivas D,Paradela M,Garcia J,et al.Single-port video-assisted thoracoscopic lobectomy.Interact Cardiovasc Thorac Surg,2011,12(3)：514-515.

4 Gonzalez-Rivas D,Paradela M,Fernandez R,et al.Uniportal video-Assisted thoracoscopic lobectomy:two years of experience.Ann Thorac Surg,2013,95(2):426-432.

5 Gonzalez-Rivas D,Fieira E,Mendez L,et al.Single-port video-assisted thoracoscopic anatomic segmentectomy and right upper lobectomy.Eur J Cardiothorac Surg,2012,42(6):e169-e171.

6 Gonzalez-Rivas D,de la Torre M,Fernandez R,et al.Single-incision video-assisted thoracoscopic right pneumonectomy.Surg Endosc,2012,26(7):2078-2079.

7 Gonzalez-Rivas D,Delgado M,Fieira E,et al.Single-port video-assisted thoracoscopic lobectomy with pulmonary artery reconstruction.Interact Cardiovasc Thorac Surg,2013，17(5):889-891.

8 曹庆东，高雪峰，李晓剑，等.单孔胸腔镜手术的临床应用.中华胸心血管外科杂志，2011，27(9):546-548.

9 史宏灿，束余声，石维平，等.单孔胸腔镜下交感神经链切断术治疗原发性手汗症35例报告.中国微创外科杂志，2012，12(1):50-52.

10 罗经文，陈开林，成俊玲，等.单孔胸腔镜下T3交感神经干切断术治疗手汗症.中国微创外科杂志，2012，12(2):179-180.

11 鲍 熠，周逸鸣，杨 倍，等.单孔全胸腔镜下肺叶切除术5例.中华胸心血管外科杂志，2013，29(8):493-494.

12 Jutley RS,Khalil MW,Rocco G.Uniportal vs standard three-port VATS technique for spontaneous pneumothorax：comparison of postoperative pain and residual paraesthesia. Eur J Cardiothorac Surg,2005,28(1):43-46.

13 Salati M,Brunelli A,Xiumè F,et al.Uniportal video-assisted thoracic surgery for primary spontaneous pneumothorax：clinical and economic analysis in comparison to the traditional approach.Interac Cardiovasc Thorac Surg,2008,7(1)：63-66.

14 车国卫,刘伦旭.单孔电视胸腔镜手术临床应用的现状与进展.中国胸心血管外科临床杂志,2012,19(2):181-184.

15 李庆新,张宏伟，晁 栋，等.单操作孔全胸腔镜在胸部疾病诊断与治疗中的应用.西北国防医学杂志，2012,33(5):542-544.

(修回日期：2014-01-01)

(责任编辑：王惠群)

·书讯·

《辛曼泌尿外科手术图解(第3版)》

由中华医学会泌尿外科分会常委、中华医学会泌尿外科分会肾脏移植学组组长、北京医学会泌尿外科分会副主任委员、北京大学第三医院泌尿外科主任马潞林教授主译，全国35家一流医院的泌尿外科专家参与翻译和校审的《辛曼泌尿外科手术图解(第3版)》一书已于2013年9月由北京大学医学出版社出版，ISBN：978-7-5659-0646-6。

Hinman’sAtlasofUrologySurgery, 3rd edition由著名的Joseph A. Smith, Jr教授主编，是美国最畅销的的泌尿外科手术专著之一，被奉为泌尿外科医师学习手术的“圣经”。本书共分二十三部分，170章，扼要说明了每种术式的手术适应证、术前准备、麻醉、体位，重点叙述了手术步骤和具体操作方法。全书文字简练，层次分明，同时运用了大量彩色图例图解、高清临床影像照片和一流泌尿外科专家的手术实时录像对局部解剖和手术步骤加以直观说明，并有专家的手术诀窍介绍，是泌尿外科工作者理想的参考材料。本书16开，215.6万字，共1020页，定价380元，全国各地新华书店经销。

Single-siteVideo-assistedThoracoscopicSurgeryfor18CasesofBenignThoracicLesion

WuZhiqiang*,LiQingxin*,WanHongli,etal.

*DepartmentofThoracicSurgery,LanzhouGeneralHospital,Lanzhou730050,China

ObjectiveTo explore the feasibility and safety of single-site video-assisted thoracoscopic surgery for benign thoracic lesion.MethodsA total of 18 cases of benign thoracic lesion underwent single-site video-assisted thoracoscopic surgery in double lumen endotracheal intubation under general anesthesia in our hospital from October 2012 to August 2013. The incision of about 2-3 cm long was cut between the anterior axillary line and the midaxillary line in the fourth or fifth intercostal space and 5 mm 30° thoracoscope and instruments were inserted through the incision. There were altogether 12 cases of pulmonary bulla resection and pleurodesis, 1 case of thoracic hemostasis, pulmonary bulla resection and pleurodesis, 3 cases of wedge resection of the lung, 1 case of thymic cyst excision and 1 case of mediastinal tumor excision.ResultsThere was no conversion to thoracotomy or additional assisted incision. There were altogether 12 cases of spontaneous pneumothorax, 1 case of spontaneous hemopneumothorax, 3 cases of pulmonary tuberculoma, 1 case of thymic cyst and 1 case of neurilemmoma of mediastinum. The average operative time was 55 min (30-82 min). The average blood loss was 50 ml (10-100 ml). The average time of closed thoracic drainage was 3.5 d (2-5 d). The average postoperative follow-up was 5.2 months (2-12 months) and no relapse or other complications was found.ConclusionTreatment of benign thoracic lesion with single-site video-assisted thoracoscopic surgery is simple, safe and reliable.

Single-site; Thoracoscopic Surgery; Thoracic lesion; Benign

R655.3

：A

：1009-6604(2014)03-0270-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.03.024

2013-10-09)

*通讯作者，E-mail:lqxchest@163.com

①妇产科