微创经皮肾镜取石术中应用负压吸引法一期治疗结石性脓肾

刘峦松 王民增

(河北省玉田县医院泌尿外科，玉田 064100)

·基层园地·

微创经皮肾镜取石术中应用负压吸引法一期治疗结石性脓肾

刘峦松 王民增

(河北省玉田县医院泌尿外科，玉田 064100)

结石性脓肾是上尿路结石的特殊类型，一期经皮肾穿刺造瘘引流二期碎石取石是临床主要的治疗方法，但是住院时间长，花费多。2008年3月～2013年4月，我院采用微创经皮肾镜取石术(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL)配合负压吸引法一期治疗25例结石性脓肾，效果良好，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组25例，男16例，女9例。年龄34～65岁，平均42.5岁。均有不同程度患侧腰部疼痛，伴反复发热16例，体温37.4～39.8 ℃，肉眼血尿2例。体检均有明显患侧肾区叩击痛及压痛。病程7天～6个月，平均2.4月。经肾CT、超声、尿路平片(KUB)、排泄性尿路造影(IVU)确诊。结石位于右侧14例，左侧11例。输尿管上段结石5例，单发肾盂结石9例，多发肾结石11例。结石大小1.1 cm×0.7 cm～2.5 cm×1.7 cm。患肾均有不同程度肾积水，集合系统分离2.0～4.5 cm，肾皮质厚度均>0.8 cm。IVU患肾不显影7例，显影延迟18例。血常规白细胞增高22例[(10～21)×109/L]，贫血4例(87～105 g/L)。尿常规白细胞269～9076个/μl。中段尿培养阳性12例，其中大肠埃希菌7例，肺炎克雷伯菌3例，肠球菌及变形杆菌各1例，其余13例尿培养阴性。术前彩超提示肾积脓12例，表现为肾盂或肾盏内密度不均的低回声区，图像较模糊，如黏稠脓液样，脓液沉积与尿液有明显分界。CT检查提示肾积脓8例，表现为水样密度或稍高密度，CT值>30 HU，集合系统内可见含有对比剂的尿液在增高密度液体上呈分层现象。其余5例于术中行经皮肾穿刺时抽出脓性尿液而确诊。合并高血压病10例，糖尿病3例。

1.2 方法

根据尿培养结果选择敏感抗生素治疗3～5 d，尿白细胞数量下降至正常，发热患者术前体温均降至37 ℃以下；尿细菌培养阴性者，术前30分钟常规给予广谱抗生素，术后使用抗生素48 h；术中穿刺发现肾盂尿液呈浑浊或脓样者，留做细菌培养，根据细菌培养结果指导术后抗生素的应用。

硬膜外麻醉，患侧输尿管逆行插入5F输尿管导管，远端接0.9%氯化钠溶液持续滴入，改俯卧位。X线定位或B超引导下，18G穿刺针穿刺目标肾盏，引入斑马导丝，筋膜扩张器沿导丝一步扩张法建立18F经皮肾通道，留置Peel-away鞘，以生理盐水为灌洗液。将12F肾镜出水通道口经吸引器管连接到负压吸引器上，进水通道口连接灌注泵。灌注泵间断性低压灌注(灌注流量250 ml/min，压力25 mm Hg)，打开肾镜出水通道开关，在负压作用下，吸附清除肾内脓尿，反复低压灌注及吸附至尿色变清。观察结石情况后行一期碎石取石，肾镜下气压弹道碎石(CD-E型气压弹道碎石机，天津博朗科技发展有限公司)，将结石碎成<5 mm碎石屑，经负压吸引吸附出细小碎石屑，较大碎石屑用取石钳取出，尽量缩短手术时间。术后留置肾造瘘管及双J管。术中给予地塞米松10 mg。出血少者开放肾造瘘管，出血多者夹闭3～4 h。

术后抗生素治疗感染，复查如无结石残留、梗阻、发热，造瘘管引流转清后拔出；如有结石残留，于7天后体温正常，血、尿常规正常后再行二期取石。双J管于术后4周拔出。

2 结果

本组均成功建立18F经皮肾通道并行一期碎石取石，术中经皮肾穿刺均抽出脓性尿液。手术时间(38±16)min。术后均发热，3例体温>39 ℃，3例38～39 ℃，其余均<38 ℃，对症、抗炎治疗1～4天后体温恢复正常，无严重出血，无脓毒败血症、感染性休克、肾周脓肿。术后3天复查KUB及彩超，5例输尿管上段结石一期取净，9例单发肾盂结石一期取净8例，11例多发肾结石一期取净7例，一期结石总清除率80%(20/25)。结石残留5例，行二期取石取净。出院时均无结石残留。2例拔出双J管后1个月内再次出现肾盂感染，再次经尿道置入双J管并消炎治疗，均治愈。25例均获随访，随访时间3～18个月，平均8.5月，肾积水消失8例，IVP患肾均于30分钟之内显影。

3 讨论

结石性脓肾是上尿路结石引起梗阻，继发感染所致，一期肾造瘘引流，待感染控制后二期经皮肾镜取石是其主要治疗方法[1]。其缺点是住院时间长，治疗费用高。近来报道采用带负压吸引装置的碎石清石系统一期经皮肾镜碎石治疗结石性脓肾[2～4]，取得了满意效果。但设备投入大，在基层医院不能普遍推广。有学者尝试采用其他技巧降低术中肾盂压力一期治疗结石性脓肾。徐桂彬等[5]采用MPCNL联合负压装置一期治疗结石性脓肾83例，建立20F经皮肾通道，灌注压力20 mm Hg，灌注流量200 ml/min，先负压吸附出脓液，再碎石取石，术中间断打开负压吸引以保持肾内低压，一期结石清除率67.8%，未出现败血症及感染性休克。为降低PCNL一期治疗结石性脓肾并发败血症、感染性休克风险，我们采用MPCNL配合负压吸引法，并参照何新良等[6]报道选择病例：全身情况良好；感染症状较轻，或经抗炎等治疗体温恢复正常；肾皮质厚度>0.8 cm，预计术后肾功能恢复良好；结石<2.5 cm，容易处理，估计取石时间短。在手术操作上我们注意：①采用18F通道鞘，12F李氏肾镜。18F Peel-away鞘与肾镜之间的间隙较大，利于灌洗液引流顺畅，减少其吸收，也有利于碎石屑的吸附排出，提高取石效率。②设定灌注泵流量250 ml/min，压力25 mm Hg，可确保术中肾盂压力处于较低的状态下，通过配合负压吸引器的作用，先吸附清除干净肾内脓尿和脓苔，再碎石取石，有效减少术中细菌和毒素的吸收；多采用负压吸附法清除碎石片，减少使用异物钳取石，有助于缩短手术时间及避免肾盂压力增高。③术中注意操作技巧，留意Peel-away鞘的灌洗液引流情况，及时调整肾镜及Peel-away鞘的位置；对肾盂出口的结石碎片及时清除，保持输尿管引流通畅。④术中避免肾集合系统穿孔和手术通道的丢失，术中一旦发生大量灌洗液外渗，立即停止手术。⑤术中术后注意观察患者一般状况，对于出现体温骤升或骤降，>38 ℃，或<36 ℃，唇指发绀或大汗淋漓，体温不升，出现躁动、淡漠、迟钝、嗜睡等神志改变，皮肤苍白、湿冷、花斑，收缩压<90 mm Hg，心率快，警惕感染性休克发生，及早补充血容量，积极迅速控制感染，合理应用血管活性药物，使用大剂量皮质激素[7]。

一般认为肾盂内压≥30 mm Hg时，肾的静脉及淋巴有反流发生[8]。Troxel等[9]研究认为，手术操作破坏了尿路上皮的完整性，使静脉和淋巴管暴露，即使肾盂内压10～20 mm Hg，仍可发生肾内反流。本组术后均出现发热，3例体温>39 ℃，3例体温38～39 ℃，其余体温均<38 ℃，说明本组术中均存在含内毒素或细菌灌洗液的间断吸收，我们选择全身一般状况好，感染症状轻，结石容易处理的病例，尽量缩短手术时间，有助于提高手术安全性。

综上所述，我们体会采用18F经皮肾通道，12F肾镜，术中灌洗液间断性低压灌注，配合负压吸附法清除脓尿及碎石片，术中注意操作技巧，能有效降低肾盂压力，减少细菌和毒素吸收，选择合适病例，Ⅰ期治疗结石性脓肾是安全可行的，具有经济实用、创伤小、出血少、清石率高等优点，在基层医院有推广价值。

1 Schaeffer AJ.Infections of the urinary tract.In:Walsh PC.Campbell’s urology.9th ed.Philadelphia:Saunders,2006.513-602.

2 沈伟华，徐庆康，于永涛，等.标准通道经皮肾镜碎石术治疗肾和输尿管上段结石.中国微创外科杂志，2012,12(5)：414-416.

3 赖德辉，李 逊，何永忠，等.经皮肾镜双频双导管碎石系统一期治疗结石梗阻性脓肾37例临床观察.海南医学，2010,21(11)：15-17.

4 范先明，李建兴，夏永强，等.经皮肾镜超声联合弹道一期治疗结石性脓肾.中华泌尿外科杂志，2008,29：622-623.

5 徐桂彬，李 逊，何永忠，等.微创经皮肾镜取石术联合负压装置一期治疗结石性脓肾的疗效分析.中华泌尿外科杂志，2013,34(2)：93-95.

6 何新良，何鹏海，张伦中，等.选择性Ⅰ期微创经皮肾镜取石术治疗结石性脓肾(附23例报告).中国微创外科杂志，2010,10(12)：1101-1103.

7 李 天，李 逊，何永忠，等.微创经皮肾镜取石术后并发感染性休克的诊治体会.临床泌尿外科杂志，2012,27(3)：182-183.

8 曾国华，钟 文，李 逊，等.微创经皮肾穿刺取石术中肾盂内压变化的临床研究.中华泌尿外科杂志，2007,28(2)：101-103.

9 Troxel SA,Low RK.Renal intrapelvic pressure during percutaneous nephrolithotomy and its correlation with the development of postoperative fever.J Urol,2002,168(4 Pt 1):1348-1351.

(修回日期：2013-12-23)

(责任编辑：王惠群)

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：1009-6604(2014)03-0280-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.03.027

2013-08-24)