宫、腹腔镜联合治疗重度宫腔粘连50例

张松菲 徐柏郁

(河北联合大学附属遵化市人民医院妇科，遵化 064200)

·临床论著·

宫、腹腔镜联合治疗重度宫腔粘连50例

张松菲 徐柏郁

(河北联合大学附属遵化市人民医院妇科，遵化 064200)

目的探讨宫、腹腔镜联合下对重度宫腔粘连(intrauterine adhesions, IUA)行分离术的价值。方法2008年1月～2011年12月对50例宫腔镜检查确诊为重度IUA采用腹腔镜监视下宫腔镜下针状电极划开宫颈及宫腔粘连，环状电极切除及切取粘连组织，有盆腔病变者腹腔镜下处理并行美蓝通液，术后宫内放置O型环、粘停宁，口服戊酸雌二醇、黄体酮胶丸等预防复发，对术后月经、痛经、妊娠情况进行观察。结果除1例闭经为输卵管结核和子宫内膜结核，经2次宫腔镜分离术后患者放弃治疗外，其余患者均一次性手术成功。无并发症发生。49例随访1～5年，平均3年(1～2年30例，>2～3年10例，>3年9例)，39例闭经者术后月经恢复；10例经量少者，术后月经正常；10例腹痛者术后腹痛均缓解；7例妊娠，除1例合并卵巢巧克力囊肿行辅助生殖后妊娠，其余6例自然受孕。结论宫、腹腔镜联合治疗重度IUA可直视下进行粘连分离手术，安全可行。

宫腔镜； 腹腔镜； 宫腔粘连； 联合治疗

宫腔粘连(intrauterine adhesion, IUA)是由于各种原因导致子宫内膜基底层损伤，引起子宫肌壁相互粘连、部分或全部宫腔粘连在一起，临床主要表现为闭经、月经过少、腹痛、不孕或流产等，是继发不孕的首要宫腔病因[1]。随着宫腔镜的广泛应用，人们对IUA诊断和治疗的认识也日益深刻。宫腔镜下治疗重度IUA，易造成子宫损伤,严重者可导致盆腔脏器损伤，术后粘连反复发作，治疗困难。2008年1月～2011年12月我院对50例有妊娠要求宫腔镜检查确诊为重度IUA，在腹腔镜监视下行宫腔镜下宫腔粘连切除术，效果良好，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组50例，临床表现为继发性闭经30例，经量少10例(其中1例原发不孕)，闭经伴周期腹痛10例。多次人工流产史15例，药物流产后清宫5例，引产后清宫6例，1次人工流产史20例，取环后1例，子宫黏膜下肌瘤切除术后3例。术前检查激素六项均正常。丈夫精液检查正常。

IUA诊断标准[2]如下。轻度粘连：累及宫腔<1/4，粘连菲薄或纤细，输卵管开口和宫腔上端病变很轻或清晰可见；中度粘连：累及1/4～3/4宫腔，仅粘连形成，无宫壁粘连，输卵管开口和宫腔上端部分闭锁；重度粘连：累及宫腔>3/4，宫壁粘着或粘连带肥厚，输卵管开口和宫腔上端闭锁。

1.2 方法

1.2.1 器械和设备 日本Olympus公司宫腔检查镜，宫腔镜手术采用日本Olympus公司等离子被动式连续灌流式宫腔电切镜，日本Olympus公司电子腹腔镜系统。

1.2.2 手术方法 手术时间选择在月经干净3～7 d，闭经者随时手术。常规阴道准备，术前2 h阴道后穹隆放置米索前列醇400 μg软化扩张宫颈。全身麻醉，取膀胱截石位。按照宫、腹腔镜联合手术步骤分别置入腹腔镜、宫腔镜，观察子宫及双侧附件情况。有盆腔病变者行腹腔镜手术(如盆腔子宫内膜异位病灶电灼术、盆腔粘连松解术、输卵管造伞等)。在腹腔镜监护下实施宫腔粘连分离手术，常规用Hegar扩张宫颈口至10.5～11.5号，40 ℃左右温盐水(接近体温最好)作为膨宫液，设定膨宫压力为100～150 mm Hg，流速为200～250 ml/min。置镜后用针状电极划开宫颈及宫腔粘连，环状电极切除及切取粘连组织，酌情送病理检查。宫腔粘连分离时避免宫腔内过多的切割分离，尽可能在同一切割处进行分离，使对宫腔内膜的损伤降低到最小程度[3]。在腹腔镜监视下进行，将物镜贴在子宫一侧角的浆膜上，取下光源，如可看到宫腔镜的光亮，说明宫底已薄，终止手术[4，5]。瘢痕带一般无血管，切达肌层时会出现小血管出血，可电凝止血，同时提醒术者停止切割。宫腔粘连分离术后宫腔注入美蓝溶液，在腹腔镜监视下做输卵管通畅试验。术毕常规宫腔放置粘停宁1支[5 ml，医用可降解防术后粘连壳聚糖，烟台万利医用品有限公司，国食药监械(准)字2010第3641159号]预防粘连，O型节育器1枚。

1.2.3 术后处理 常规预防感染治疗48 h。术后第1天连续服用戊酸雌二醇3 mg，3次/d。术后每个月随访1次，阴道B超检查了解子宫内膜厚度。服药直至子宫内膜厚度达到8 mm时，加黄体酮胶囊200 mg，1次/d，共10 d后撤退出血。在3个月内子宫内膜厚度达到8 mm及以上时且撤退出血量正常者即停药；如果口服戊酸雌二醇3个月子宫内膜厚度仍较薄，停药，再进行下一周期用药。术后3个月在宫腔镜下取环。

1.3 术后随访

术后3个月内每月进行经阴道超声检查了解子宫内膜厚度，术后3个月行宫腔镜检查同时取环，对宫腔粘连再次发生者行粘连分离术，之后随访患者临床症状及妊娠情况。

2 结果

除1例输卵管结核及子宫内膜结核行二次宫腔镜手术后患者放弃治疗外，均一次手术成功，无大出血、水中毒、子宫穿孔及腹腔脏器损伤等并发症发生。10例术中行盆腔粘连松解术。40例输卵管通畅；10例输卵管不通者1例为输卵管积水行造伞术，9例放弃妊娠。40例闭经者术后39例月经恢复，1例(输卵管结核及子宫内膜结核)2次宫腔镜手术后放弃治疗；10例经量少者，术后月经正常；10例腹痛者术后腹痛均缓解。49例(1例放弃治疗除外)随访1～5年，平均3年(1～2年30例，>2～3年10例，>3年9例)，7例妊娠，除1例合并卵巢巧克力囊肿行辅助生殖后妊娠，其余6例自然受孕。

3 讨论

3.1 IUA形成的原因

任何损伤子宫内膜基底层的因素均可导致IUA。正常情况下，子宫腔的前后壁紧贴，但因内膜完整，即使月经时子宫内膜剥脱也不会发生粘连，因为剥脱的只是子宫内膜的功能层,基底层仍保持完整。宫腔操作特别是人工流产或刮宫引起内膜损伤是导致IUA的主要原因。本组46例(92.0%)继发于人工流产、刮宫术后；反复多次的宫腔手术操作会对子宫内膜基底层造成不可逆的损伤，以致难以恢复正常的宫腔解剖和子宫内膜的生理功能。子宫内膜亚急性或慢性感染(包括内膜结核)也是造成粘连的原因之一[6]，本组1例为取节育器术后，1例为子宫内膜结核引起重度IUA，考虑与宫腔内感染有密切关系。

3.2 经宫颈宫腔粘连切除术(transcervical resection of adhesions, TCRA)治疗重度IUA的优越性

宫腔粘连手术恢复宫腔形态和体积。过去通常采用盲视法，如刮宫、探针或扩张棒等分离宫腔粘连，盲目操作不能取得满意的临床效果。TCRA是在直视下有针对性地进行分离、切除粘连处，本组TCRA术后39例闭经者术后月经恢复，10例经量少者，术后月经正常，10例腹痛术后腹痛均缓解。41例输卵管通畅中(包括术中行造伞1例)，7例随访中妊娠，妊娠率17.1%(7/41)。可见，TCRA可以使病人恢复正常月经周期，改善与提高妊娠结果。

3.3 宫、腹腔镜联合治疗中重度IUA的优越性

随着宫腔镜技术的不断普及，宫腔镜手术的安全问题也越来越被临床医生所重视。宫腔镜手术常见的并发症有子宫穿孔、经尿道前列腺电切综合征、出血和感染，其中子宫穿孔是宫腔镜手术中最常见的并发症[7]，黄浩梁等[8]报道为0.52%。重度IUA是子宫穿孔的高危因素，一旦发生子宫穿孔还有可能损伤周围脏器，如不及时发现和处理，将会出现严重后果。腹腔镜监视下手术可见子宫肌壁透光增强或浆膜起水泡、出血等[9]提示子宫将要穿孔，应立即停止手术。本组经腹腔镜严密监护手术全部成功，无手术并发症发生。腹腔镜监护还可以帮助术者对盆腔异常的患者做相应处理和了解输卵管通畅情况，本组10例术中行盆腔粘连松解术，1例输卵管积水行造伞术，50例均行美蓝通液。综上所述，宫、腹腔镜联合治疗中重度IUA是理想、安全的手术方式。

1 张雪垠,葛春晓.531例不孕与不育宫腔镜诊断的宫腔病因分析.中国微创外科杂志,2008,8(10):917-919.

2 崔丽峰,温 岩,何 津.宫、腹腔镜联合治疗重度宫腔粘连患者84例临床分析.中国妇幼保健,2009,24(32):4619-4620.

3 林金芳,主编.妇科内镜图谱.北京:人民卫生出版社,2005.237-239.

4 Shalev E, Shimoni Y, Peleg D. Ultrasound controlled operative hysteroscopy. J Am Coll Surg,1994,179(1):70.

5 葛春晓.宫腔镜诊治宫腔粘连的评价.实用妇科杂志,2005,21(7):394.

6 夏良斌，李爱斌,杨 菁,等.宫腔镜术后宫腔持续放置球囊导尿管治疗重度宫腔粘连312例疗效分析.实用医学杂志,2006,22(16):1870-1872.

7 熊小娟，丁兴琳，方春霞，等.宫腔镜诊治宫腔粘连32例临床分析.中国妇幼保健，2008,23(8):1145-1146.

8 黄浩梁，周海燕，姜慧君，等.宫腔镜手术并发症的分析与防治.中国微创外科杂志,2012,12(3):257-259.

9 廖 琪,杨 柳,马 刚.宫腔镜手术严重并发症的防治.微创医学,2008,3(4):360-362.

(修回日期：2013-12-24)

(责任编辑：李贺琼)

·书讯·

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HysteroscopyCombinedwithLaparoscopyforSevereIntrauterineAdhesions:aReportof50Cases

ZhangSongfei，XuBaiyu．

DepartmentofGynaecology,ZunhuaPeople’sHospitalAffiliatedtoHebeiUnitedUniversity,Zunhua064200,China

ObjectiveTo investigate the value of resection of adhesions under hysteroscopy combined with laparoscopy for the treatment of severe intrauterine adhesions.MethodsA total of 50 cases of severe intrauterine adhesions underwent resection of adhesions under hysteroscopy combined with laparoscopy. After cervix and adhesions were cut by needle electrode, adhesions were dissected and removed with ring like electrode under laparoscope and hysteroscope. Patients with pelvic lesions were treated under laparoscope and underwent hydrotubation with methylene blue. Finally, Nachitin and O-IUD were placed into the uterine cavity. Oral pentanoic acid estradiol and progesterone capsule were given to prevent recurrence after operation. Menstruation situation, dysmenorrhea and pregnancy were observed after operation.ResultsAll the 50 cases went through operations smoothly, except for 1 case of tubal and endometrial tuberculosis, who refused further treatment after resection of adhesions for two times. No complications occurred. Forty-nine cases were followed up for 1-5 years with an average of 3 years (including 30 cases for 1-2 years, 10 cases for more than 2-3 years and 9 cases for more than 3 years). Thirty-nine cases of menostasis resumed menstruation; 10 cases of scant menstruation resumed normal menstruation; 10 cases of abdominal pain were relieved; 7 cases got pregnant (including 6 cases of natural fertilization and 1 case of pregnancy through assisted productive technology due to chocolate cyst of ovary).ConclusionResection of adhesions under hysteroscopy combined with laparoscope is safe and feasible for the treatment of severe intrauterine adhesions.

Hysteroscopy; Laparoscopy; Intrauterine adhesions; Combined therapy

R713.4

：A

：1009-6604(2014)03-0220-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.03.008

2013-11-28)