1例直肠癌患者术后伊立替康联合卡培他滨化学治疗方案的药学监护

孙嘉婧，曾 勇，郑咏池

（四川省都江堰市人民医院药剂科，四川 成都 611830）

直肠癌是我国的常见肿瘤，死亡数占全部恶性肿瘤的5%[1]。直肠癌患者有15%～25%会同时出现肝转移，其中80%～90%肝转移灶不可切除[2]。直肠癌早期诊断率低、手术切除率低、5年生存率低，因此化学治疗(简称化疗)成为复发转移或局部晚期大肠癌的主要治疗手段之一[3]。笔者参与了1例直肠癌患者术后伊立替(CPT－11)康联合卡培他滨(XELIRI)化疗方案的药学监护，对其用药方案进行评估分析，协助临床医生合理选择药物[4]，处理药品不良反应。现结合临床实践，谈谈如何发挥临床药师在个体化治疗中的作用。

1 病例介绍

1.1 一般资料

患者，男，63岁，2012年3月7日于四川省人民医院行全身麻醉下直肠癌根治术，术后病理示直肠溃疡型中－低分化腺癌，术后分期为T3N2MX。随后行mFOLFOX6方案化疗，因化疗过程中出现轻度胃肠道反应，患者拒绝继续化疗，化疗失败。2013年3月4日，患者直肠癌肝肺转移，拟于3月20日起行XELIRI方案6个周期，21 d为1个周期。6月24日，患者为行第5周期化疗入院，入院体格检查，体温36.2℃，脉博 82次／分，呼吸18次／分，血压 110／66 mmHg，体力状态（PS）评分 1 分，营养风险筛查（NRS）评分0分，手足综合征Ⅰ级（NCI标准）。心电图示快速性房颤，心率108次／分。诊断为中度胃肠道反应及Ⅱ度骨髓抑制。

1.2 病程进展及药物治疗

第1～3天：完善三大常规、肿瘤标志物、肝肾功能等检查，给予注射用复方二氯醋酸二异丙胺（海南灵康制药有限公司，批号为1305011，规格为40mg／支）护肝，参芪十一味颗粒（江西山高制药有限公司，批号为20130325，规格为 2 g×12袋／盒）增强免疫力。

第8天：一般情况可，各项指标达化疗标准，未诉特殊不适。行XELIRI第5周期，第2～15天口服卡培他滨片（上海罗氏制药有限公司，批号为 SH1147，规格为 0.5 g× 12 片 ／盒），早上 1.5 g，晚上1.0 g；第1天加用盐酸伊立替康注射液（齐鲁制药有限公司，批号为 1B1E1301001，规格为 2 mL∶40 mg／支）280 mg。同时给予盐酸格拉司琼注射液（四川三精升和制药有限公司，批号为1306103，规格为 3 mL∶3 mg／支）止吐，注射用奥美拉唑钠（江苏奥赛康药业有限公司，批号为 B1306091，规格为 42.6 mg／支）护胃，注射用复方二氯醋酸二异丙胺护肝。

第9天：临床药师查房指出，患者四肢皮肤陈旧性龟裂系卡培他滨片引起的手足综合征，建议口服大剂量维生素B6片（西南药业股份有限公司，批号为130305，规格为10 mg×1 000片／瓶）对抗，主管医生当即采纳。

第11天：患者血常规提示Ⅱ度骨髓抑制，予重组人粒细胞刺激因子注射液（北京四环制药有限公司，批号为20130506，规格为150 μg／支）升白治疗，嘱患者暂时停服卡培他滨片，继续保肝治疗，临床观察患者化疗不良反应。

第 15 天：医嘱口服卡培他滨片，早 1.5 g，晚 1.0 g。

第 17天：血常规检查示，白细胞 2.31×109／L、血红蛋白84 g／L、红细胞 2.9 ×1012／L，医嘱重组人粒细胞刺激因子注射液、参芪十一味颗粒升白治疗。

第25天：患者血常规示白细胞恢复，无特殊不适，办理出院。

医嘱：若出现腹泻，立即口服盐酸洛哌丁胺胶囊2粒，并立即到院就诊；定期门诊复查血常规、行PICC管冲管、换药；2013年8月6日返院继续化疗。

2 用药分析及药学监护

2.1 化疗方案评价

目前直肠癌患者常用的3种化疗药物为氟尿嘧啶、奥沙利铂、伊立替康。XELIRI方案具体为：CPT －11 100 mg／m2，静脉滴注 90 min，第 1天和第 8天；希罗达(Xeloda)1 800 mg／(m2·d)。有人报道称，XELIRI方案治疗晚期结直肠癌总有效率为33.3%[5]。本例患者行mFOLFOX6方案化疗失败，无慢性肠炎及肠梗阻史，本次入院肝功检查示总胆红素 21.00 μmol／L、结合胆红素7.60 μmol／L、间接胆红素 13.40 μmol／L、肌酐 74.5 μmol／L，未见明显化疗禁忌证，故采用XELIRI方案化疗合理可行。

2.2 药品不良反应预防

骨髓抑制：患者此次入院静脉滴注盐酸伊立替康注射液后第8天，口服卡培他滨片第7天血常规结果示血红蛋白84 g／L，白细胞 2.31 ×109／L，粒细胞 1.46 ×109／L，血小板 147 ×109／L，系Ⅱ级骨髓抑制。考虑患者多次化疗，以前曾出现过Ⅲ级以上骨髓抑制，建议暂停口服卡培他滨片，予以重组人粒细胞刺激因子注射液（150 μg，皮下注射，每日 1次）升白治疗，待白细胞总数2次超过10×109／L时停药[6]，停药后48 h继续化疗。

恶心呕吐反应：对于接受中、高度致吐风险化疗者，应推荐每天化疗前先使用5－羟色胺3(5－HT3)受体拮抗剂，醋酸地塞米松片每天使用1次。本方案中的盐酸伊立替康注射液为中度致吐药物，医嘱静脉滴注盐酸伊立替康注射液前30 min静脉滴注盐酸格拉司琼注射液3 mg止吐，目前患者呕吐控制尚可，仅有轻微恶心症状。

手足综合征：卡培他滨是一种新型口服抗肿瘤药，主要不良反应之一为手足综合征（HFS）。患者在化疗的第2周期出现NCI标准Ⅱ～Ⅲ级手足综合征，临床药师建议口服卡培他滨片同时配合口服大剂量维生素B6片300 mg／d缓解症状[6]。患者按医嘱服用后症状得到明显改善。但由于我院维生素B6片规格为10 mg，患者表示100 mg、每日3次口服剂量过大，临床药师和医生商量后建议患者50 mg、每日3次口服；若不能很好地控制症状，建议局部外涂湿润烧伤膏，厚度1 mm，每日4次，每次外涂前，用温水洗净，7 d为1个疗程[7－9]。目前患者手足综合征症状得到明显改善，不影响日常活动。

肝毒性：抗肿瘤药物肝损害诊断比较困难，患者化疗前无肝损害基础疾病，前期化疗过程中曾出现肝功异常，停药后肝损害改善，再次用药后肝损害出现更加迅速严重，考虑为药物性肝损伤。本次入院，医生预防性使用注射用复方二氯醋酸二异丙胺（40 mg，静脉滴注，每日2次）护肝，整个化疗期间患者肝功正常。

2.3 用药教育

患者在化疗期间出现中度胃肠道反应，临床药师建议患者注意卡培他滨的服用时间。由于食物会降低卡培他滨的吸收率及吸收程度，使其达峰时间(tmax)延迟1.5 h。但卡培他滨现有的安全性和疗效资料都是基于与食物一同服用，因此建议患者在餐后30 min内服用卡培他滨，首剂卡培他滨于第1天晚间服用，最后1剂于第15天早晨服用。同时跟主管医生沟通，卡培他滨治疗前肌酐清除率应大于60 mL／min。由于患者出现Ⅱ级骨髓抑制，化疗期间有停止服用卡培他滨的情况。临床药师告诉患者，卡培他滨治疗中断应被算作治疗时间的缺失，缺失的剂量不予补服，应该继续维持原定的治疗方案。

2.4 其他

患者接受盐酸伊立替康注射液治疗后临床最显著的不良事件是腹泻、恶心、呕吐、中性粒细胞减少和脱发。本例患者未出现腹泻，出现2级脱发但未引起治疗的中断，因此未针对其采取相应的措施。整个化疗过程中，患者未出现癌性疼痛，未使用镇痛药。

3 体会

药学监护旨在优化个体药物治疗方案，其目标是促进用药安全和治疗收益，进而改善患者生活质量。由于特定药物信息的需要和多种药物治疗的问题，对于肿瘤患者这一特殊人群，药学监护有其特殊性[10]。从本例直肠癌患者术后XELIRI方案化疗过程中可见，临床药师在肿瘤患者化疗过程中，可从评价化疗方案、预防药品不良反应和加强患者用药教育方面入手，分别与医生和患者进行沟通，进而提高药学服务水平，减少药物伤害。药师利用自身的药学知识对肿瘤患者进行药学监护，不仅可以有效增进临床医药工作人员的信息沟通[11]，还可促进多学科综合治疗模式的发展，为患者的健康提供更优质的服务。

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