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首发症状为嗜睡和反复猝倒的胰岛细胞瘤1例☆

2014-01-24李瑽睿潘集阳

中国神经精神疾病杂志 2014年12期
关键词:胰岛本例低血糖

李瑽睿 潘集阳

·病例报告·

首发症状为嗜睡和反复猝倒的胰岛细胞瘤1例☆

李瑽睿*潘集阳△

胰岛细胞瘤 低血糖 脑电图

胰岛素瘤的临床表现复杂多样,多表现为低血糖综合症,而长期的低血糖可导致中枢神经系统不可逆性器质性损害,部分患者因伴随精神症状而误诊。本例患者因“嗜睡,猝倒”就诊,现报告如下。

1 临床资料

患者,女,43岁,会计。1年余前可能因工作和生活压力大开始出现睡眠差,主要是入睡困难和早醒。1个月前夜间症状加重,易出汗,日间在下午4~6点出现不可抗拒的睡意,多次突发跌倒,有时是在路上行走时发生。家人及同事反映跌倒时有时会说话,但含糊不清,伴双手抽搐,持续15~30min后自行觉醒,醒后患者不能回忆,行24 h动态脑电图等检查均未见异常。家属反映只要住院,患者以上症状就会有所好转,多次诊断为“癫痫”或“癔症”。患病来,患者易激惹,常因小事发脾气,不停询问病情,担心自己患不治之症。起病以来胃纳可,二便正常,体重无明显变化。既往体健,无烟酒及精神活性药物使用史,无重大躯体疾病和传染病史,个人史及家族史无特殊。

入院时T:36.7℃,P:81次/分,R:20次/分,BP:96/56 mmHg,体格检查未见异常。精神检查:患者表情紧张焦虑,接触合作,注意力集中,对答切题,声音平和,定向力好,意识清楚,自知力缺失,未引出幻听、幻嗅、被害妄想及内心被洞悉感。空腹血糖4.24mmol/L,血常规、尿常规、血生化、甲状腺激素和性激素检查均未见异常。入院后给予“艾司西酞普兰”10mg/d,“利培酮”1mg/d,“氯硝西泮”0.5mg/d。行夜间多导睡眠监测(polysomnography,PSG)和多次小睡睡眠潜伏期试验(multiple sleep latency test,MSLT),期间患者出现昏昏欲睡,双手抽搐,询问一些简单问题时,言语含糊不清,持续20min自行缓解,事后称不能回忆。发作期间观察脑电图中A1-C3和A2-C4导联见中幅3.5~4.0 Hzδ节律夹以少量短程阵发尖波及尖慢综合波,呈类似“三联律样”癫痫波,持续5min左右,此后脑电波表现为背景脑电波为相对低电压混合频率波,有2期睡眠特征波(K复合波和睡眠梭形波),可见少量短程尖波出现。PSG示总睡眠时间6 h 51 min,总睡眠效率77%,睡眠潜伏期29 min,快速动眼期(rapid eyemovement,REM)潜伏期1 h 23min,睡眠结构N1期14.5%,N2期67.4%,N3期2.2%,REM期15.9%。MSLT结果示平均睡眠潜伏期时间15min,未出现入睡时REM睡眠(sleep-onset rapid eyemovement,SOREM)。排除发作性睡病和癫痫。继续加大药物剂量后,患者发作次数明显减少,未再出现发作时大汗,胡言乱语等症状。诊断为“分离转化障碍”。

入院第10天约下午5点,患者再次出现乏力、嗜睡,测手指血糖为1.8mmol/L,给予50%葡萄糖口服后,患者很快意识恢复,问答切题。20min后复测手指血糖为9.2mmol/ L,此后每隔30min复测手指血糖,连续5次,期间出现2次低血糖,分别为1.9mmol/L和3.5mmol/L。内分泌科会诊后高度怀疑胰岛β细胞瘤,转入内分泌科,口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test,OGTT)示空腹、30min后、1 h后、2 h后、3 h后血糖浓度分别为3.56mmol/L、7.67mmol/L、8.23mmol/L、5.99mmol/L和3.75mmol/L,胰岛素水平分别为7.46mU/L、47.67mU/L、53.32mU/L、50.38mU/L、72.11mU/ L。在血糖低于2.8 mmol/L时,胰岛素43.12 mU/L,C-肽3.36 ng/mL,血糖低时胰岛素释放指数>0.8。胰岛彩超示近胰尾处可见一类圆形低回声光团,大小约1.4 cm×1.6 cm。因上腹部MRI未见异常,行数字减影血管造影(digtal subtraction angiography,DSA),胰腺动脉造影示胰体区异常染色。明确诊断为胰岛β细胞瘤,转肝胆外科手术治疗,患者于术后症状完全缓解。

2 讨论

在本次疾病诊断过程中,由于患者入院时检查血糖为4.24mmol/L,属正常范围,加上胰岛细胞瘤特征之一为发作性低血糖,所以入院后忽略了发作时血糖的重要性而未考虑低血糖症可能。文献发现低血糖导致脑电图频繁出现中幅8~9.5 Hzα节律,各区见较多中幅2~3.5 Hzδ节律及5~6 Hzθ节律,夹以少量尖波及尖慢综合波呈短程阵发,额区慢活动偏多,与本例极为相似[1-2]。但由于这种脑电波的异常改变缺乏特异性,且与癫痫波相似,临床上常误诊为癫痫。本例患者首发症状为“猝倒,嗜睡”,需与发作性睡病鉴别,但本患者存在意识障碍,所以在临床工作中应明确分辨。且确诊胰岛素瘤后,追问病史,患者发作时曾服用一次蜂蜜水后症状可快速缓解。对于本例患者在加大药物剂量后出现的发作减少,事后考虑可能是由于艾司西肽普兰对血糖浓度的影响,鲁杰等[4]发现首发抑郁患者中,服用艾司西酞普兰者的空腹血糖水平与未服药者相比显著升高。

胰岛细胞瘤是临床上少见肿瘤,典型症状为Whipple三联征,但临床表现多样,92%患者以神经症状为主[3],低血糖会使患者变得性情多变,脾气暴躁,行为激越[5]。临床医生常认识不足,易误诊为癫痫、神经官能症、精神分裂症等[3]。而本例患者表现为嗜睡和猝倒,需与发作性睡病相鉴别。本例患者低血糖发作时虽然发现脑电波的变化,但由于缺乏特异性,加上MSLT只能反映C3和C4导联的情况,所以也未引起临床注意。总而言之,对于临床上精神行为异常伴意识障碍的患者,除考虑神经系统器质性的疾病外,即使是常规血糖检查正常,也应及时检查发作时的血糖。此外,病情的发生、发展,以及缓解和诱发条件都是临床诊断必不可少的依据。

[1] 李秀兰,赵举德.低血糖致脑电图改变1例[J].河北医药, 2002,24(11):894.

[2] 乔亚男,刘尊敬,严莉.表现为癫痫发作和认知功能障碍的胰岛细胞瘤一例及文献分析[J].中国神经免疫学和神经病学杂志,2013,20(5):344-346,351.

[3] 张斌,钟德玝,王群伟,等.胰岛细胞瘤的诊断和治疗:附33例报告[J].中国普通外科杂志,2009,18(9):909-911.

[4] 鲁杰,熊世熙.艾司西酞普兰对血糖及血脂的影响[J].中国民康医学,2010,17(22):2242,2277.

[5] Bushman BJ,Dewall CN,Pond RS Jr,et al.Low glucose relates to greater aggression in married couples[J].Proc Natl Acad Sci USA,2014,111(17):6254-6257.

R736.7;R749

A

2014-06-10)

(责任编辑:肖雅妮)

10.3936/j.issn.1002-0152.2014.12.011

☆广东省科技基金:非恢复性睡眠的临床特征及发病机制研究(编号:2013B022000076)

*暨南大学(广州 510630)

△暨南大学附属第一医院精神心理科、睡眠中心

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