立体定向双侧内囊前肢毁损术治疗神经性厌食症的长期随访(24例报告)

张小小 孙伯民 李殿友 占世坤 曹春燕

立体定向双侧内囊前肢毁损术治疗神经性厌食症的长期随访(24例报告)

张小小*孙伯民*李殿友*占世坤*曹春燕*

目的 探讨立体定向双侧内囊前肢毁损术治疗神经性厌食症的临床治疗效果。方法将24例神经性厌食症患者手术前后的主要症状、体重身高指数（BMI）、月经及相关精神科量表评分等进行对照研究，分析手术对神经性厌食症的影响。结果术后患者BMI指数显著升高（配对t检验，t=16.84，P＜0.0001）；Y-BOCS、HAMA、HAMD及ADL量表手术前后的中位数比较有显著差异（21.0vs.3.5,16.0vs.4.0,20.5vs.5.5,16.5vs.14.0)；术前有体像障碍者19例，术后为9例（M=5，P=0.002）；术前仅4人能坚持工作学习，术后该值上升为19例（χ2=4.49，P=0.034），差异均有显著性意义。结论立体定向双侧内囊前肢毁损术治疗神经性厌食症有效，是该症有效的治疗方法，是抢救极低体质量患者生命的重要方法。

神经性厌食症 手术治疗 内囊前肢毁损

神经性厌食症是一种以体重明显减轻、停经、体像障碍和极端追求瘦为主要特点的严重精神疾病，患者体重身高指数（bodymass index,BMI）常小于17.5kg/m2。女性终身患病风险达0.3%～1%，男性为0.03%～0.1%。在西方国家中，神经性厌食症患者死亡率高达20%[1]，是精神疾病中病死率最高的疾病。患者刻意节食、强迫性过度运动、极度消瘦、内分泌紊乱，严重者可出现恶病质状态、凝血功能障碍从而危及生命。多数患者存在体像障碍及焦虑、抑郁、强迫观念等精神共病。我中心在大量精神疾病手术治疗与研究的基础上，应用手术治疗难治性神经性厌食症并取得良好效果。自2007年7月至2009年9月采用磁共振立体定向双侧内囊前肢毁损术治疗神经性厌食症并完成3年以上随访的共24例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象入组标准：①术前通过3位精神科专科医师按照中国精神障碍分类与诊断标准第三版（CCMD-3）诊断为神经性厌食症;②体重减轻的程度超过正常平均体重值的15%或更低，BMI小于17.5kg/m2；③存在强烈的怕胖观念;④系统性接受抗精神病药物和（或）心理行为治疗1.5年以上无效，症状已严重影响其生活质量和社会功能，甚至威胁生命安全;⑤患者本人及家属强烈要求手术治疗;⑥术前排除脑部器质性病变及其他手术禁忌证。患者全为女性，年龄18～37岁，平均（25.2±5.6）岁；病程1.5～15.0年，平均（5.7±3.6）年。根据医院医学伦理委员会关于精神外科手术规范的相关内容，详细告知手术疗效及并发症风险，患者及家属均认同告知内容并签字。

1.2 手术过程患者在手术前安装Leksell-G型立体定向头架，使其尽量平行于AC-PC平面，经GE1.5T磁共振层厚2mm无间隔扫描。在MRI计算机工作站上直接定出双侧内囊前肢靶点所对应的头架坐标及进针角度，在局麻下根据计算出来的头架坐标及进针角度在额部做4cm直切口，颅骨钻孔，将射频电极送入靶点。在确认靶点准确无误后，行射频毁损(80℃、60s)。毁损灶见图1。

1.3 评价方法本组患者随访时间为术后34～72个月，平均（54.3±9.3）个月。将术后随访时患者体重比术前体重增加增加＜10%为无明显改善，增加≥10%～＜20%为改善，增加≥20%～＜50%为明显改善，≥50%定为治愈；术后BMI指数＜17.5kg/m2为无明显改善≥17.5～＜20.0 kg/m2为改善，≥20.0～＜25.0kg/m2为明显改善，≥25.0kg/m2为治愈；进食方面，随访时无呕吐者为治愈，呕吐频率明显降低为明显改善，频率略降低为改善，仍频繁呕吐者为无明显改善；月经方面，由停经或不规律转为规律为治愈，由停经转为不规律为明显改善，手术前停经或不规律术后无好转为无明显改善。有2例患者术前及术后月经正常，不参与月经恢复情况评定。

1.4 统计学方法采用SAS 9.0，用配对t检验、Wilcoxon符号秩和检验、χ2检验和四格表χ2检验分析手术前后各项指标的变化。

2 结果

2.1 手术前后体重身高指数、进食习惯、月经的变化本组患者术前BMI（15.09±2.57）kg/m2，术后（22.14±3.39）kg/m2，手术前后有统计学意义（配对t检验，t=16.84，P＜0.01）。3例术前单纯厌食者术后可正常进食；1例厌食伴暴食者术后可正常进食；其余20例患者有厌食暴食伴呕吐症状，术后完全缓解者17例，手术前后暴食厌食伴呕吐的患者有统计学意义（χ2=29.57，P＜0.01)。19例患者由术前停经或不规律恢复为正常月经，1例术前停经随访时为不规律月经，2例停经或月经不规律者术后无改善。将资料进行Shapiro-wilk检验(W=0.71，P＜0.05)，说明资料不符合正态分布，遂应用Wilcoxon符号秩和检验，差异具有统计学意义(S=345，P＜0.01)。

参考全国精神外科协作组于1990年制定的评估方法[2]，依据术后患者体重增加百分数、BMI指数、进食习惯、月经将恢复情况划分治愈、明显改善、改善和无改善，见表1。

图1 双侧内囊前肢毁损术后头颅磁共振影像：显示毁损灶

2.2 手术对精神症状的影响表2显示手术前后精神科量表评分的中位数及上下四分位数。由此可知，除MMSE量表中位数保持不变外，Y-Bocs、HAMA、HAMD以及ADL评分术后明显下降；Y-Bocs量表四分位间距上升幅度较大，说明术后不同患者Y-BOCS评分有较大差异。

将Y-Bocs、HAMA、HAMD、ADL以及MMSE进行手术前后的配对数据检验。首先采用Shapiro-Wilk检验进行正态性检验，结果显示除术前Y-Bocs，术前HAMA以及术前ADL符合正态分布以外，其余量表均不符合正态分布（P＜0.01）。配对t检验不适用，遂采用Wilcoxon符号秩检验。结果表明，Y-Bocs、HAMA、HAMD、ADL量表术后出现显著下降，手术前后评分有显著差异（Y-Bocs:W=-148.5，P＜0.01；HAMA：W=-146.0，P＜0.01；HAMD：W=-148.5，P＜0.01；ADL：W=-73.5，P= 0.0019）；MMSE量表术后无明显统计学差异（W= 11.5，P=0.4946）。

2.3 手术对患者体像障碍、上学工作的影响术前存在体像障碍者19例，术后该数值下降为9例，其中5人自述其对自身体型远没有术前介意；术后无体像障碍者15例,应用符号检验（M=5，P＜0.05），差异具有统计学意义；术前可上学工作者4人，术后此数值上升为19例，进行四格表χ2检验，进行术前术后两样本率的比较（χ2=4.49，P= 0.034），手术前后差异有统计学意义。

表1 术后患者恢复情况

表2 手术前后精神科量表评分差异的统计 M(X25,X75)

2.4 并发症术后暂时性记忆障碍1例，5 d后恢复正常；呃逆3例，4天后症状消失；尿失禁1例，2周后完全恢复。术后远期并发症者1例，为精神行为幼稚化，在1年内恢复。无颅内出血、偏瘫、失语等严重神经外科并发症。1例患者因术后抑郁症状无明显改善，持续重度抑郁，于18个月后自杀死亡。

3 讨论

神经性厌食症的病因涉及强迫性人格[3]、焦虑障碍、抑郁及肥胖家族史，家庭及社会对外表评价的压力[4]等，这些因素共同作用导致患者对苗条体态过度追求。绝大部分患者经历了意欲减肥、节食、厌食、阵发性暴食直至呕吐的病程。当患者出现暴食呕吐症状后，其病情进入极为难治的阶段[5]，精神科药物基本无效，5%～15%的患者死于营养耗竭，部分患者可因重度抑郁自杀。

本研究通过对接受立体定向双侧内囊前肢毁损术的神经性厌食症患者进行术后长期随访，对其安全性、有效性进行评估。结果显示，术后17例（70.8%）患者开始自主进食，进食后无呕吐。随着进食量增加，营养状况改善，患者的体重身高指数随之增长，月经状况伴随体质量的增长也得以逐步恢复。至随访时，86.4%的患者恢复至规律月经。患者进食习惯改善—体重增长—月经恢复是一个循序渐进的过程。

精神症状的好转是促进饮食行为正常化的重要因素。术前患者的主要精神症状为强迫、焦虑、抑郁。据本研究的临床观察，患者饮食行为异常与精神症状波动有密切关联：怕胖而强迫少食或食后呕吐—抑郁焦虑—大量进食—焦虑抑郁情绪缓解—因进食过量自觉焦虑抑郁—呕吐或自我催吐—精神症状缓解—强迫少食。手术通过立体定向方法毁损患者双侧内囊前肢达到缓解患者精神症状的目的。伴随临床症状的改善，患者社会功能有了大幅提高。在本研究的结果中，术前能坚持上学或工作者仅4例，术后此数值上升为19例，手术大幅提高了患者参与社会活动的能力，减轻了家庭和社会的负担。存在体像障碍的患者例数由术前的19例下降为术后的9例，表明术后患者对自己的体型不会过度在意。

简明智力量表（MMSE）结果说明手术对智力无明显影响，部分患者术后稍高于术前，其可能的机制为：①术后患者症状缓解，注意力及合作能力改善，所以测评分数提高，但并不能说明手术可以提高患者的智力水平。②海马在记忆中扮演重要角色，基底核、后侧核与海马结构有密切联系，手术未损伤上述区域。

病理生理学研究显示[6]：内囊前肢将谷氨酸等兴奋性物质介导于眶额回皮质及丘脑之间，手术干扰了额叶—丘脑通路从而降低了该系统的兴奋性。孙伯民等[7]对强迫症患者行术前及术后正电子发射断层扫描检查证实，术前患者眶额回处于高代谢状态，毁损双侧内囊前肢明显降低患者眶额回的葡萄糖代谢。

在与国内外文献所做相关研究[8-10]比较可以看出，分别应用奥氮平、喹硫平、行为治疗后，患者BMI增长率分别为19.0%、10.0%、16.9%，而本组患者术后该值增长率为46.7%。相比药物与认知行为治疗，双侧内囊前肢毁损术治疗神经性厌食症对BMI的改善有明显的优越性。

本研究未设立对照组，因此无法对比手术效果与“安慰剂”效应。由本文所应用的精神科量表评估结果可知，大部分患者术后取得良好疗效，但仍需要寻找一些能有效评估的方法。在今后研究中应加大各级别患者的样本例数，以期取得更客观更有说服力的数值。

为适宜手术治疗的患者行双侧内囊前肢毁损术可明显改善患者的临床症状、缓解痛苦精神体验、恢复体重、建立正常的月经周期、挽救极低体质量患者的生命、提高患者的生活质量，使其重返社会生活。该手术微创、手术时间短，可在局麻下完成，术后患者恢复快，少有严重的术后并发症，可作为难治性神经性厌食症的有效治疗方法，是挽救极低体质量患者及伴发重度焦虑、抑郁症状患者生命的重要方式。

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2014-01-14）

（责任编辑：甘章平）

10.3936/j.issn.1002-0152.2014.12.010

*上海交通大学医学院附属瑞金医院功能神经外科中心（上海 200025）