来曲唑治疗复发转移性乳腺癌1例报道

汤继英 蔡晓军 潘东风 陈萍

·临床案例·

来曲唑治疗复发转移性乳腺癌1例报道

汤继英 蔡晓军 潘东风 陈萍

1 临床资料

患者, 女, 64岁。2002年2月因右乳疼痛到本院就诊,行彩超考虑乳腺癌, 遂行右乳癌根治术, 术后病检示：浸润性导管癌, 术后分期为ⅢA期(pT2N2M0), 并行CAF方案化疗2个疗程, 后因个人原因拒绝继续化疗, 后行右侧胸壁野及腋锁野放疗(DT=50 Gy, 200 cGy/f), 并口服三苯氧胺片2年后自行停用。定期随诊未见复发或转移。于2008年1月出现腰痛, 行椎体MRI提示L3～4及骶椎骨质破坏, 考虑乳腺癌骨转移, 遂行椎体转移灶放疗(DT=40 Gy, 200 cGy/f), 放疗后腰痛减轻, 期间行初诊蜡块免疫组化提示：雌激素受体(ER) (-)、孕激素受体(PR)(-)、人表皮生长因子受体(Her-2)(-)。每月给予唑来磷酸骨修复治疗1次。建议行化疗, 患者拒绝。3个月后患者腰痛加重再次就诊, 仍拒绝化疗, 尝试给予来曲唑(letrozol, 氟隆)片(商品名：芙瑞, 生产企业：江苏恒瑞医药股份有限公司, 批准文号：H19991001)口服行内分泌治疗, 治疗后患者疼痛逐渐减轻, 遂坚持服用来曲唑行内分泌治疗2年多。于2010年6月及9月先后发现胸椎及骶髂骨转移, 并行转移灶姑息放疗止痛。2011年2月发现左侧肱骨头及上段、肩胛骨及肩胛关节盂骨质、骨关节周围软组织、左肺尖转移。考虑来曲唑耐药而停用, 遂给予多西紫杉醇单药周疗, 使用3周后患者不能耐受停止化疗, 后行左肩部转移病灶姑息放疗止痛, 2011年6月给予替吉奥胶囊化疗1个疗程。后再次服用来曲唑片, 2011年10月发现肝肺多发转移灶, 患者拒绝放化疗, 行最佳支持治疗, 于2012年8月合并重症肺炎死亡。

2 讨论

来曲唑是第三代芳香化酶抑制剂, 是目前应用较广的一种内分泌治疗药物, 其选择性抑制雌二醇的合成, 显著降低血清中雌二醇水平, 而对皮质激素及醛固酮水平无影响, 对绝经后受体阳性的晚期乳腺癌可以抑制肿瘤的发展, 延长患者中位生存期, 耐受性良好。来曲唑对既往治疗失败的绝经后晚期乳腺癌治疗的有效率为10%～36%。

通过对乳腺肿瘤组织免疫组化的检测, 包括ER、PR、Her-2等在内的肿瘤生物学指标, 不仅能够判断肿瘤的预后,还能够预测肿瘤对治疗的反应, 并为肿瘤的个体化治疗选择而提供依据［1］。ER、PR表达阳性则对内分泌治疗敏感。研究显示, ER和PR均阳性的乳腺癌患者内分泌治疗有效率为70%～80%; 而ER和PR均阴性的患者内分泌治疗有效率不足10%, 说明内分泌治疗疗效与 ER和 PR 状况密切相关［2］。来曲唑在绝经后ER阳性或不明的复发转移性乳腺癌患者的一线内分泌治疗中的有效率、临床获益率均优于三苯氧胺［3］。

本例患者系复发转移性乳腺癌, 复发转移的治疗原则是控制疾病发展和改善患者的生活质量［4］。对于受体阳性进展缓慢的复发转移乳腺癌, 绝经后患者首选内分泌治疗, 药物首选芳香化酶抑制剂［5］。而本例患者初次诊断时是激素受体不明, 发现腰骶椎转移后再行蜡块免疫组化显示：ER(-)、PR(-)、Her-2(-), 为三阴乳腺癌, 提示内分泌治疗可能无效且对赫赛汀无效。对于既往激素受体不明或检测阴性的患者,应该测定新近出现的复发病灶, 或重新测定以往病灶的受体结果, 争取内分泌治疗的机会, 但患者不愿配合。三阴乳腺癌出现远处转移后治疗原则应以化疗为主, 但患者亦不配合化疗。考虑患者已绝经, 且乳腺癌为高度异质性疾病, 随着病情的发展, 患者激素受体情况可能改变, 遂尝试服用来曲唑片, 使用该药后患者病情稳定达2年之久, 提示临床获益。分析其原因：①患者复发后检测原发肿瘤石蜡切块, 因其放置时间太长, 结果是否准确值得怀疑, 即患者激素受体不一定是阴性的；②该患者在病情发展过程中可能出现受体情况的改变, 即激素受体阴性变为受体阳性；③可能目前激素受体检测标准的改变(既往ER、PR阳性判断标准为＞10%的肿瘤细胞核呈棕黄色, 目前判断标准为＞1%肿瘤细胞核呈棕黄色即为阳性), 故既往认定ER、PR阴性患者亦可能为ER、PR阳性, 故内分泌治疗有效率相对较高。

总之, 临床上对于绝经后晚期乳腺癌的患者, 尤其是不能耐受或拒绝放化疗时要尝试内分泌治疗, 因内分泌治疗对患者的生活质量影响较小, 疗效维持时间较长, 治疗费用相对较低, 而且对一种内分泌药物产生耐药后, 对其他药物可能有效, 值得临床推广使用。

［1］ Fernandez-Cuesta L, Anaganti S, Hainaut P, et al.p53 status influences response to tamoxifen but not to fulvestrant in breast cancer cell lines.Int J Cancer, 2011, 128(8):1813-1821.

［2］ Kurebayashi J.Current clinical trials of endocrine therapy for breast cancer.Breast Cancer, 2007, 14(2): 200-214.

［3］ 程凯, 徐珽, 胡海波, 等.来曲唑治疗绝经后妇女乳腺癌疗效的系统评价.中国药房, 2010, 21(14):1302-1305.

［4］ 姜伟娟, 王俊杰.老年乳腺癌患者新辅助内分泌治疗进展.癌症进展, 2010, 8(3):242-246.

［5］ Barnadas A, Gil M, Sá nchez-Rovira P, et al.Neoadjuvant endocrine therapy for breast cancer:past, present and future.Anticancer Drugs, 2008, 19(4):339-347.

2014-08-05］

442000 湖北医药学院附属人民医院肿瘤科

蔡晓军