电视胸腔镜技术在基层单位的应用体会

冯志健 卢帅 罗怀悦 曹旭

电视胸腔镜技术在基层单位的应用体会

冯志健 卢帅 罗怀悦 曹旭

目的探讨电视胸腔镜手术在基层医院的应用。方法总结电视胸腔镜手术28例手术体会。结果3例术中改辅助小切口继续完成手术。手术时间35～240 min, 平均手术时间140 min。住院时间5～68 d, 带管时间3～66 d。全组无围术期死亡和重大并发症发生。结论电视胸腔镜手术在基层医院开展是切实可行的, 但需慎选病例, 循序渐进实施。

电视胸腔镜手术；胸外科；基层单位

电视胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)在过去20年里逐渐被患者及临床医生广泛接受, 微创已成为胸外科的发展方向之一。2012年1月～2014年5月本院共施行电视胸腔镜手术28例, 近期效果满意, 现总结如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组28例患者, 其中男24例, 女4例, 年龄18～70岁, 其中自发性气胸14例, 纵隔 肿瘤5例, 肺叶切除2例, 胸膜活检4例, 肺囊肿切除1例, 脓胸廓清术2例。

1.2方法 均采用气静复合全身麻醉, 双腔气管插管健侧单肺通气手术。①肺部手术采用健侧90°, 腋中线第 7 肋间隙做 1.5 cm切口作为观察孔, 于腋前线第 3 肋间(上叶)或第 4 肋间(下肺)、腋后线第 8、9 肋间分别作 2.5～1.5 cm 切口作主、副操作孔。肺大泡常规采取一次性直线切割缝合器切除大疱, 小的肺大泡则予镜下缝扎。肺叶切除手术中肺动静脉主干及支气管均采用一次性直线切割缝合器处理。②纵隔畸胎瘤、神经纤维瘤、心包支气管囊肿等肿瘤, 均取健侧90°卧位, 腋中线第7肋间做操作观察孔, 操作孔以瘤体部位而定, 上纵隔肿瘤主操作孔选在第3或4肋间, 下纵隔病灶主操作孔选在第 5肋间, 包膜内完整切除瘤体、蒂部结扎。③脓胸廓清术取健侧 90°卧位, 腋中线第7肋间做操作观察孔, 腋前线第4肋间及腋后线第8肋间分别作2 cm切口为操作孔, 以利多方向牵拉肺组织、充分暴露胸腔各处, 以完全清理积液及纤维组织减少术后复发。④胸膜活检术 体位及各切口位置选择均据病变部位而定。总的原则为：①第一切口不可过低, 以免伤及腹腔器官。②切口间不可太靠近, 以免器械相互碰撞。③内镜切口与器械切口要能平行操作。④通常3个切口间呈三角形排列, 与病灶呈倒锥体状。主操作切口通常靠近病灶或肺门附近, 亦便于延长以方便标本取出或辅助小切口开胸。

2 结果

本组手术时间35～240 min, 平均手术时间140 min。其中术中辅助小切口3例, 分别为1例较大胸腺囊肿伴慢性炎症患者, 术中损伤左侧无名静脉至镜下无法控制出血；1例左肺占位, 镜下楔形切除后快速病理提示低度恶性, 进一步行肺叶切除, 发现肺门淋巴结多发肿大, 游离肺门结构困难；1例自发性食管破裂致急性脓胸患者, 镜下清除下后纵隔积液及纤维渗出时因器械原因不能达到目的(另行详述)。术后住院时间5～68 d。术后拔胸管时间3～66 d。

典型病例：1例脓胸患者, 术前诊断“右侧包裹性脓胸”行VATS脓胸扩情术, 术中清除大部分积液及脓性渗出物,但后纵隔见较多暗黄色脓液集聚, 伴异味明显, 镜下无法彻底清除, 追问病史, 患者近日有大量饮酒及呕吐, 结合术前胸部CT见后纵隔液气平, 考虑自发性食管破裂。遂延长主操作孔达5 cm, 进一步清理后纵隔, 并冲洗胸腔, 常规置胸管一根于右胸腔, 另置软管两根于后纵隔, 并接负压吸引, 反复冲洗, 并肠内营养支持。术后嘱患者进食亚甲蓝后胸管引出蓝色液体证实诊断。近2个月后查食管造影, 提示未见造影剂外漏至胸腔。渐过渡至半流质饮食后出院。

3 讨论

VATS技术具有胸壁呼吸肌损伤小, 疼痛轻, 术后恢复快等优点, 对年老体弱肺功能不全者尤为适用, 已成为某些胸部疾病的首选治疗方法［1,2］。

3.1纵隔肿瘤 对囊性或界限清楚的实性肿块包括胸腺瘤, VATS手术是安全的。但对部分左前上纵隔的实性的肿瘤,尤其术前CT提示肿瘤周围脂肪间隙模糊的病例, 考虑到基层医院VATS手术及解剖经验缺乏, 术中损伤重要血管及膈神经等风险较大, 建议开胸手术或辅助小切口完成手术。本组即发生1例左前上纵隔胸腺囊实性肿瘤伴慢性炎症者, 因术中游离肿瘤时超声刀头不慎损伤左侧无名静脉, 而辅助切口止血后完成手术。

3.2自发性气胸 近10年来VATS手术已逐渐取代常规开胸手术成为治疗SP的首选治疗手段［3］。因其操作相对简单,基层医院大多能熟练掌握并广泛开展。

3.3肺部肿瘤 VATS肺叶切除术已逐渐成为早期非小细胞肺癌治疗的主要方法［4］, 相关临床研究文献已经报道了VATS的可行性和安全性［5］。作者的体会是基层医院对镜下肺门血管的解剖及分离技术训练前系统, 需要进一步积累经验, 并可通过加强向上级医院交流及观摩手术视频, 逐步熟练掌握并应用该技术。可先选择周围性早期病例尤其良性病变行肺楔形切除或小切口辅助下肺叶切除术。另外, VATS肺叶切除术使用内镜用一次性直线切割缝合器往往明显增加患者经济负担, 这也是当前制约VATS肺叶切除术在基层医院广泛开展的重要因素。对于肺动脉分支及肺裂处理, 本院多采用缝扎或丝线结扎, 并未明显增加手术费用。但安全性及可靠性, 尚待更大样本量的积累。

综上所述, 基层医院开展VATS手术切实可行, 但应以良性疾病诊治为主, 应先从简单的肺大疱结扎切除、良性纵隔肿瘤切除、肺楔形切除开始, 再到肺叶切除、肺癌根治术等相对复杂手术。

［1］ 李勇, 陈荣林, 陶勇, 等.微创电视胸腔镜技术临床应用.临床肺科杂志, 2010, 15(3):328-329.

［2］ 何健行.微创胸外科手术与图谱.广东：广东科技出版社, 2005:90.

［3］ 黄轶, 耿益文, 梁磊.电视胸腔镜手术早期干预首发自发性气胸复发的价值探讨.中国煤炭医学杂志, 2010(3):324-325.

［4］ 姜冠潮, 杨帆, 王俊.胸腔镜肺叶切除手术治疗非小细胞肺癌新进展.中华心胸外科杂志, 2010, 26(5):291-293.

［5］ Hartwing MG, D’Amico AT.Thoracoscopic lobectomy:the gold stangerd for early-stage lung cancer.Ann thoac Surg, 2010, 89(6):2098-2101.

2014-08-18］

211700 江苏省盱眙县人民医院胸外科