植入心脏起搏器患者行非心脏手术围术期的管理

杜良刚

植入心脏起搏器患者行非心脏手术围术期的管理

杜良刚

随着心脏起搏技术的快速发展, 越来越多患者接受了心脏起搏器的治疗。植入心脏起搏器行非心脏手术患者越来越多, 但植入心脏起搏器的患者常伴有高血压病、冠心病, 且有的伴心功能不全, 其围术期管理具有特殊性和挑战性。植入心脏起搏器患者行非心脏手术的安全性和围术期管理报道较少。范文有［1］报道了安装起搏器患者妇科腹腔镜手术中的麻醉管理；朱平增等［2］报道了置起搏器患者全麻腹腔镜胆囊切除术中的麻醉管理。本院2010年1月～2014年1月收治了10例植入心脏起搏器行非心脏手术的患者, 成功地为患者实施了麻醉手术, 取得了满意的效果, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 10例均系本院2010年1月～2014年1月收治的门诊和住院患者, 其中门诊患者1例, 住院患者9例。10例患者中男6例, 女4例, 年龄68～82岁, 平均年龄70岁,体重55～65 kg, 平均体重62 kg 。ASA分级：Ⅲ级, NYHA心功能分级：Ⅱ级。手术类型：右肩关节脱位闭合复位术1例,右斜疝无张力疝修补术1例, 妇科腹腔镜下全宫切除术加双侧附件切除术2例, 腹腔镜下胆囊切除术3例, 经尿道前列腺切除术3例。入院前患者均已植入起搏器, 植入起搏器的类型：埋藏式起搏器, 起搏心率：60次/min。起搏器植入的部位：左锁骨下皮内。植入起搏器距手术时间2～3年。植入起搏器的原因：病态窦房结综合征6例, Ⅲ度房室传导阻滞4例。

1.2麻醉方法与监测 10例患者中硬膜外麻醉4例, 局部麻醉药为2%利多卡因、0.75%罗哌卡因, 常规吸氧, 术后行硬膜外镇痛。静脉全身麻醉1例, 采用芬太尼、丙泊酚诱导,术后采用口服镇痛药镇痛。气管内全身麻醉5例, 麻醉诱导：依次静脉注射芬太尼4 μg/kg , 丙泊酚1.5 mg/kg , 顺式阿曲库胺0.15 mg/kg , 经口明视行气管插管, 麻醉维持：静脉持续泵入丙泊酚、瑞芬太尼, 间段静脉注射顺式阿曲库胺, 术毕清醒后拔管, 术后行静脉镇痛(PCIA)。术中常规监测心电图、无创血压、脉搏氧饱和度。

2 结果

10例患者诱导后均出现了低血压(血压低于基础血压值的20%), 经快速扩容和静脉注射麻黄碱3～5 mg后, 血压恢复到基础血压水平。本组10例患者术后镇痛效果好, 均平稳度过手术期, 起搏器工作正常, 患者呼吸、循环基本稳定, 术后随访无麻醉及手术后并发症, 术后恢复良好, 均痊愈出院。

3 讨论

植入心脏起搏器患者行非心脏手术, 据文献记载手术范围涵盖普外、泌外、胸外、骨外、妇科及手术室外, 围术期管理主要涉及起搏器和高频电刀两方面。对于植入心脏起搏器患者, 术中使用各类高频电子设备对起搏器的干扰是麻醉医生棘手的问题, 如何使患者安全度过围术期已成为麻醉管理的主题。

3.1术前管理 对合并疾病的评估和最佳优化以及起搏器程序重置。①起搏器的评估：术前详细询问病史、了解患者植入起搏器的原因, 准确地评估起搏器的工作状态, 了解起搏器的品牌、产地、型号、能否抗高频, 了解患者是否完全依赖起搏器维持心率。手术科室组织由心内科、麻醉科参加的术前讨论, 麻醉医生要掌握心脏起搏器的管理要点, 做好应急预案。合理的程序重置是避免术中意外最安全的方法。术前备好麻黄碱、多巴胺、阿托品、异丙肾上腺素、除颤器以及心脏临时起搏设备。术前确定患者基础心率和心律, 以决定准备体外起搏支持。②围术期风险分层评估：术前评估患者心功能、体能状况、手术风险, 依照术前访视的结果,根据P-POSSUM公式预测其死亡率, 根据POSSUM公式预测其并发症发生率。优化围术期治疗策略以提高围术期整体治疗水平。本组10例患者术前能从事轻体力活动, 生活自理,心功能Ⅱ级, 体能＞4个代谢当量(METs) , 手术为低、中危手术。术前控制好血压、改善心肌的氧供需平衡。③术前手术部位的评估：术者注意手术部位远离起搏器10～15 cm以上。巡回护士注意高频电刀的负极板贴附在离术野较近, 又能远离起搏器的位置, 且电流回路不得经过起搏器和心脏。④麻醉方式和麻醉药物的评估：选择麻醉原则上要充分给氧,保证呼吸道通畅, 保持心肌氧的供需平衡和血流动力学平稳［3］。尽管植入心脏起搏器提高了患者围术期的安全性, 但仍应在术前充分评估心功能及麻醉方式对心血管的影响, 尽量选用对血流动力学影响较轻的麻醉技术, 慎用对心脏或交感神经有明显抑制作用的麻醉药物。植入起搏器的患者行下腹部、下肢、会阴部手术可选择硬膜外麻醉；行胸、腹腔镜手术可选择全身麻醉。

3.2术中管理 重点是起搏器和高频电刀的管理。①加强监测、注意保暖。包括心电图、脉搏氧饱和度和无创血压监测。心电图监测能识别起搏信号, 脉搏氧饱和度或有创动脉压波形能监测心脏节律。本组10例患者应用脉搏氧饱和度监测心脏节律, 术中心脏节律整齐, 起搏器工作正常。②起搏器的管理。将起搏器程序重置为非同步起搏, 且起搏频率大于患者基础心率。因为心室非同步型起搏器抗干扰能力较强, 其他按需起搏模式的起搏器, 在使用电刀或电凝前由心内科医生将起搏器程序重置为非同步起搏；严禁电凝头在未接触患者组织前即启动电凝器, 避免电凝电流直接在起搏器及其电极上放电。本组10例患者术中将起搏器程序重置为非同步起搏, 且起搏频率大于患者基础心率。行腹腔镜下妇科手术、腹腔镜下胆囊切除术、经尿道前列腺电切术等大手术时, 应增加起搏频率低限值, 以满足组织供氧, 同时做好动、静脉穿刺, 监测动脉压、中心静脉压准备, 以备随时抢救、监测动脉血气和血清电解质, 及时发现内环境紊乱。对高危患者提供备用起搏和除颤。③高频电刀的管理。术中电刀应用会对起搏器信号造成干扰从而影响起搏器的功能, 它是此类患者术中面临的风险, 也是麻醉管理重点。术中如果电刀引起心室过度感知, 起搏器停止起搏, 应控制心脏停搏时间,并立即行体外起搏支持。术中使用双极电刀。本组9例患者术中使用双极电刀, 起搏器工作正常。随着微创外科的发展,植入起搏器患者行非心脏手术会越来越多, 术中使用双极电刀、电凝势在必行, 同时术中应注意气腹对患者的影响［1,2］。

3.3术后管理 ①术后连续监测心电图、脉搏氧饱和度、无创血压及低流量吸氧6 h, 同时注意保暖, 加强术后护理。②完善的术后镇痛, 及早下床活动, 以促进肠道功能的恢复,预防下肢深静脉血栓形成。③术毕搬运患者动作轻柔, 患者术后下床活动要求动作缓慢, 防止发生体位性低血压及起搏器电极脱位而导致意外。④起搏器的管理。术后请心内科医生会诊, 将起搏器程序重置为同步起搏。本组10例患者术后检查起搏器功能正常。胸、腹腔镜手术后的患者可采用静脉镇痛, 前列腺电切术患者术后采用硬膜外镇痛。门诊手术患者术后采用口服止痛药镇痛, 留观6 h后离院, 本组10例为高危患者, 术后随访无不适。金武烩等［4］认为植入心脏起搏器行非心脏手术治疗风险和麻醉管理难度增加, 完成手术需要多学科协助, 才能保障患者安全。本组10例患者手术科室、心内科、麻醉科通力合作, 确保了患者围术期安全。

本组资料回顾性分析显示, 植入心脏起搏器的患者, 术前对合并症的评估和优化, 即使术中使用高频电凝器时有一定的风险, 只要正确使用, 加强管理, 采取有效的预防治疗措施, 围术期加强学科协作, 植入心脏起搏器患者行非心脏手术就安全可行。本结果与朱平增等［2］研究的结果一致。

综上所述, 根据手术和患者情况选择合理的麻醉方式和药物以及掌握起搏器相关知识可以提高此类患者的围术期安全。维持循环稳定, 充分给氧, 保证心肌血流灌注, 防止血压剧烈波动是确保患者安全的保证。术前充分的评估、准备,术中严密的监护、管理, 术后密切的监测、完善的镇痛是植入起搏器患者行非心脏手术围术期麻醉管理的关键。

［1］ 范文有.安置起搏器患者妇科腹腔镜手术中的麻醉管理.中国药物与临床, 2013, 13(S1):44-45.

［2］ 朱平增, 赵淑芳, 张志敏, 等.置起搏器患者全麻腹腔镜胆囊切除术中的麻醉管理.中国微创外科杂志, 2006, 6(3):195-196.

［3］ 王悦, 王莉.携带心脏起搏器患者术中使用高频电刀的安全护理.护士进修杂志, 2013, 28(4):354-355.

［4］ 金武烩, 胡华, 吴嗣清, 等.安置心脏起搏器患者行前列腺电切术的护理.检验医学与临床, 2014, 11(1):123-124.

2014-07-18］

430100 武汉市第十三医院麻醉科