品管圈活动提高新生儿疾病筛查血样标本采集合格率

朱丽辉，张君红，麦凌娟，雷艳爱，严燕萍

（江门市人民医院 产科，广东 江门 529000）

品管圈活动（quality control circle，QCC）是同一工作现场的人员自动自发地进行品质管理活动所组成的小组。这些小组作为全面品质管理活动的一环，在自我启发、相互启发的原则之下，活用各种统计方法，以全员参加的方式不断地进行维持及改善自己工作现场的活动[1]。新生儿疾病筛查是《中华人民共和国母婴保健法》明确规定的母婴保健技术服务项目。它作为降低出生缺陷的第三级预防措施，是改善我国婴幼儿健康状况、提高出生人口素质、减少和降低儿童智能低下的一项重要工作[2]。在血样采集实际工作中发现，护士的采血方法欠正确、血片填写字迹不清，血样的采集时机、方法、采血量、血样标本的保存、递送等是新生儿疾病筛查成败的重要条件，任何一个环节出错，均可导致实验室检测结果的失误，给筛查工作带来莫大的损失，直接影响筛查质量。为提高新生儿疾病血样标本采集的合格率，我院产科2013年5—10月开展了QCC活动，实现了护理质量持续改进，取得良好的效果，现介绍如下。

1 方法

1.1 成立品管圈小组 根据自愿参加、上下结合、实事求是及灵活多样的品管圈原则，成立品管圈小组，组成人员8名，包括2名副主任护师、2名主管护师、2名护师和2名护士，年龄22～40岁，平均32岁；学历：本科 6名，大专 2名。由1名领导能力及专业能力强的主管护师担任圈长，护士长担任辅导员。

1.2 确立圈名和圈徽 以“宝贝圈”为圈名，它代表全体圈员将用责任心、细心、爱心把每一个新生儿当作是自己的宝贝来爱护，他们既是爸爸妈妈们的宝贝，更是产科全体医护人员共同的宝贝。圈徽意义：“绿色”代表新生与希望，“图案”是一个怀着宝宝的孕妇，也可以看作是一位妈妈怀抱着她的宝宝，用医务人员的手托着孕妇及新生儿的生命，承载着妈妈和宝贝的健康梦想；同时“手”又寓意着白衣天使的翅膀，承载着健康使命展翅高飞。

1.3 选定主题与计划 首先圈员采用头脑风暴法提出我科护理工作中一系列需要解决的问题，提炼出5个备选主题，小组成员对每个备选主题的重要性、上级政策、迫切性及圈能力4个方面，采用 5、3、1评分法进行评分，总分最高者为本次要解决的活动主题[3]，最终确定以品管圈活动提高新生儿疾病筛查血样标本采集合格率作为本期活动主题，其上述4项评分分别为60、60、66、24分，总分为210分。圈员运用 PDCA方法拟定活动计划[4]。活动实施日期为2013年5月2日—10月31日,共开圈会9次。

1.4 现状调查 对2012年11月—2013年4月在我科住院分娩，并实施了新生儿疾病筛查血样标本采集的412例新生儿的筛查结果进行了回顾性调查。通过对护士的采血方法、血片标本填写情况、专人管理、标本处理及存放、送检流程及登记等情况进行调查与数据统计分析，对照新生儿疾病筛查中心反馈的检验结果，发现存在缺陷的总计有86例，缺陷率为20.9%。圈员总结了血样标本采集不合格的原因主要有：一次性采血不成功、血片标本填写不准确及无专人管理3方面，具体数据见表1。

表1 新生儿疾病筛查血样标本采集不合格原因

1.5 目标设定 目标值=现况值-改善值=现况值-（现况值×圈能力×改善重点）[5]。在主题选定时圈员根据自己的专业知识、沟通能力及配合度评估在此次圈活动的圈能力得分，圈能力=圈能力平均值÷圈能力总分×100%[6]=24÷30×100%=80%；根据 80/20原则，从表 2中可知，新生儿疾病筛查的一次性采血不成功、血片标本填写不准确及标本无专人管理是本次需要改善的重点问题，这3个重点问题所占百分比的累计 81.5%，故本次活动的目标值=20.9%－（20.9%×80%×81.5%）=7.3%。

1.6 要因分析 确定目标后，全体圈员对改善重点项目展开头脑风暴法，做出原因型要因分析。再次利用“鱼骨图”[7]分析法，从“人员、方法、环境、设备”4个方面进行分析，得出影响新生儿疾病筛查血样标本采集合格率的原因包括：（1）“人员”因素，低年资护士知识缺乏，临床经验少，采血技术相关知识培训不足，部分护理人员思想上不重视，采血技术水平低，采血量、采血部位、时机不当，血样信息填写不规范。（2）“方法”因素，标本采集和送检指引不明确，无专人管理，无追踪检测结果，初次检测异常者无及时通知复查。（3）“环境”因素，标本存放空间狭窄，存放混乱，血斑易污染；标本存放时间过长。（4）“设备”因素，采血卡质量不合格，采血卡表格设计不完善，无查对签名。圈员将所有原因进行评分，再次按80/20原则选定要因[8]。接下来进行真因验证，找出影响新生儿疾病筛查血样标本采集合格率的真因为：新生儿疾病筛查指引不明确、无血样标本采集标准化对照模板、部分低年资护理人员技术水平低下和无专人管理4个方面。

1.7 对策与实施 组织圈员会议，针对主要存在问题（一次性采血不成功、血片标本填写不准确及无专人管理）验正的真因，提出解决办法。

1.7.1 重新制定新生儿疾病筛查血样标本采集指引和流程图 与过去相比，将新的操作指引和流程图的每一个步骤都增加了图片及图示，使得指引更加形象、简单、直观，并将其悬挂于操作治疗间，以便护士可以在操作过程中发现问题及时查阅。参照《新生儿疾病筛查技术规范》重新制定的新生儿疾病筛查血样标本采集指引，对以下几个方面做出明确规定：（1）采血前，做好新生儿疾病筛查健康宣教；填写好血样卡片，在记录本上做好登记，由另一名护士进行核对，并打印电脑检验贴单贴于血样背面；（2）操作要求：采血人员操作前清洗双手，用75%乙醇消毒皮肤，待干燥后方可采血。用干棉球拭去第1滴血，取第2滴血，将滤纸片接触血滴，切勿触及足跟皮肤，使血自然渗透至滤纸背面，采血结束后，手持消毒棉球轻压采血部位止血。（3）采血时机,严格要求必须在婴儿出生72 h后并吃饱6次以上奶后采样。若在哺乳前无蛋白质负荷情况下采血势必会出现苯丙酮尿症筛查的假阴性、先天性甲状腺功能减低症的假阳性，造成苯丙酮尿症患儿的漏诊及先天性甲状腺功能减低症的复查率上升。（4）采血部位、深度,选择足跟内侧的足内侧静脉及足跟外侧的小隐静脉分支处，穿刺深度小于3 mm。（5）采血量，至少要采集3个血斑，每1个血斑直径大于等于8 mm，血滴自然渗透，滤纸正反面血斑一致。（6）血样的干燥与保存,血样干燥时间定于3～6 h，放置室温为22～24℃，相对湿度为50%～70%，血样干燥后装入塑料袋内，置冰箱冷藏保存待送检。（7）及时送检,每周一、周四定期督促负责人员及时收取血样，防止血样过于干燥而影响检测结果。（8）标本的质控，每周由专责护士进行标本的质控和查对。

1.7.2 制作新生儿疾病筛查血样标本采集标准化对照模板 本次圈活动，制作了1个血样标本采集标准化对照模板，护士在采血过程中即可进行对照查看自己的采血样本是否符合要求。血片填写要求：使用黑色的签字笔，正楷字，字迹清晰，不留空格，尤其是联系人、地址、姓名、电话等关键项目，以免给疑似阳性患儿的召回带来困难，延误确诊及治疗。另外还在血片的背面增加粘贴了1张用电脑打印出来的检验专用标签，更方便护士及送检单位进行患者资料的查对及身份的确认。模板滤纸上3个直径＞8 mm的血斑，血滴自然渗透正反两面，血斑浓度均匀一致，每个血斑分隔清楚。

1.7.3 规范护理人员的培训及引导 由于护理人员对QCC管理工具和方法了解甚少，圈员组织开会对全科护士进行QCC培训，并开展新生儿疾病筛查标本采集、保存、运送规范知识培训，并对护理人员进行书面考核。制定新生儿疾病筛查血标本采集的管理和质控制度，建立新生儿遗传代谢病筛查信息登记本，严格执行查对制度，防止差错事故的发生。同时积极做好产妇及其家属的新生儿疾病筛查知识及其重要性的宣教工作，使其积极配合。

1.7.4 设专责护士 指定1位新生儿疾病筛查血样标本采集技术熟练、专业水平高、责任心强的主管护师作为专责护士，全面负责科室的新生儿疾病筛查管理工作，包括对新入科室的初责护士的标本采集技术的考核；每周2次进行血样标本采集质量的环节质控；对新生儿疾病筛查中心反馈的筛查结果每月进行数据分析、汇总、登记；阳性患儿通知复查等。

1.8 完善阶段 为继续保持改善后的成效，圈员制定了新生儿疾病筛查血样标本采集操作视频，将改善的操作标准化指引在院内进行定期培训和考核，提升低年资护士的操作水平，不断发现问题，进行整改，形成质量持续改进的良性循环，使新的措施能够得以顺利、快速的推广。

2 结果

QCC活动开展后,本科室于2013年5月2日—10月31日所采集新生儿疾病筛查的血样标本共412例，不合格病例数为30例，缺陷率为7.3%，其中1次性采血不成功病例有19例，标本填写不准确9例，其余标本不规范处理及存放混乱各1例；与预期目标一致，较开展QCC活动前新生儿疾病筛查的血样标本缺陷率（20.9%）明显降低。

3 讨论

3.1 QCC的开展提高了新生儿疾病筛查的血样标本采集合格率 QCC小组利用全面质量管理的PDCA循环法、头脑风暴法、柏拉图和鱼骨图等基本工具，发掘新生儿疾病筛查血标本采集工作中需要解决的问题，针对问题进行根本原因分析，找出要因制定并实施对策。通过开展品管圈活动，圈员集思广益，制定了形象生动的文字与图片相结合的新生儿疾病筛查血样标本采集的操作指引与流程图，并制作新生儿疾病筛查血样标本采集标准化对照模板，使护士在操作过程中能够做到有章可循，形象对比，立即发现自身采集血样标本中存在的不足，进行改进；规范护理人员学习QCC知识与采血操作技巧培训,护士长及时发现护士采血技术的进步,给予鼓励，尊重护士，提升工作兴趣，从而全面提升护士的知识面与操作技巧；设立专责护士对新生儿疾病筛查血样采集工作进行全面管理，每月对检验结果与数据分析1次,及时通知阳性患儿复查。QCC的开展，护士的工作主动性和积极性明显提高，增强了责任心和敬业精神、团队合作精神,提高了组织和沟通能力、分析和解决问题能力，新生儿疾病筛查的血样标本采集合格率明显提升，缺陷率下降为7.3%，达到预期目标。

3.2 局限性待改进的方面 实施品管圈活动后，仍然有7.3%采血不合格率，其原因主要是：品管圈活动在临床护理工作中应用时间较短，少数护士还未能完全掌握应用方法，采血经验不足，采血方法或采血时机不当，导致采血量少及多次采血。采血量少影响检验结果，而多次采血易造成新生儿足跟软组织损伤，增加新生儿感染机会。标本填写不准确主要原因是产妇联系地址及联络方式变化未能及时更新，以及产妇个人资料信息不全等。因此，要持续开展QCC活动，经常听取学者、卖家的专题演讲，增广见闻，鼓舞士气；每半年召集1次产、儿科护士进行“新生儿疾病筛查采血技巧工作坊”的经验分享会，做好传、帮、带，提升低年资护士的一次性采血成功率，创建一种由下而上，全员主动参与质量管理的全新工作模式；加强与产妇及家属的沟通，及时更新联系地址及联络方式，完善产妇资料信息，提高管理效能。

[1]钟朝嵩.品管圈实际演绎法[M].广州:广东经济出版社, 2009：1-2.

[2]顾学范．新生儿疾病筛查[M]．上海：上海科学技术文献出版社,2003：1-16．

[3]张幸国.医院品管圈活动实战与技巧[M].杭州：浙江大学出版社,2010:23-25.

[4]谢 卫,曾等娣,盛传玲,等.甘特图在护理质量控制垂直管理中的应用[J].护理学杂志,2011,26(5):24-25.

[5]陈淑珍,毛丽洁,郑秀云,等.品管圈活动在提高呼吸内科患者痰培养标本及时送检率中的应用[J].护理学报,2012,19（9A）：42-44.

[6]万恩桂,宁晓东,陈惠玲,等.品管圈活动在降低骨科患者外周静脉炎发生率中的应用[J].护理学报,2013,20(11B):8-10.

[7]比约恩.安德森,汤姆.费格豪．根原因分析:简化的工具和技术[M]．2版．北京：中国人民大学出版社,2011：116-119.

[8]张小红,沈晓琴,夏苑莺.品管圈活动在降低血液透析患者低血压发生率中的应用[J].护理学报,2012,19(3B)：33-35.