经口气管插管患者0.12%氯己定联合负压吸引式牙刷刷牙的效果观察

刘晓玲，李亚洁，向素英，王婉洁

（1.南方医科大学南方医院 临床护理教研室，广东 广州 510515；2.深圳市中医院ICU，广东 深圳 518033）

气管插管患者病情危重、机体免疫力低下、加上气管插管和牙垫的存在，难以对舌面、牙齿及口腔深部积聚的分泌物进行彻底有效的清洁，增加了口腔感染的机会[1]。口咽部感染是导致呼吸机相关性肺炎发病的重要因素，护士必须对机械通气患者的口腔进行有效的清洁。大量研究提示，呼吸机相关性肺炎的病原菌主要源自口腔。在采集的下呼吸道阳性标本中53.8%与口咽部培养菌群相一致[2-3]。国外文献报道，高质量的口腔护理干预可以使呼吸机相关性肺炎发生率降低33.3%[4]。因此，护士应该高度重视气管插管患者的口腔护理，口腔护理质量的高低直接关系着口腔卫生状况的好坏及呼吸机相关性肺炎发生率的高低，而如何提高口腔护理的质量也是当前国内外学者研究的重点。本研究通过使用0.12%氯己定作为标准口腔护理液，比较负压吸引式牙刷刷牙和传统的口腔护理的效果，旨在探索高效的口腔护理方法，提高气管插管患者口腔清洁度，降低口咽部细菌定植和呼吸机相关性肺炎的发生率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2012年10月—2013年11月入住综合ICU接受气管插管机械通气治疗的患者，排除入院前已插管超过48 h或近期有气管插管史、无牙齿、预计机械通气时间小于48 h及合并免疫功能低下疾病的患者，共有70例患者符合本研究条件进入研究。但由于各种原因剔除2例，实际研究对象为68例患者，其中男40例，女28例；年龄45～85岁，平均年龄69.91岁；基础疾病：肺部疾病40例，脑部疾病17例，其他11例。

1.2 分组 将入选的70例患者采用抽签法随机分为两组：观察组（0.12%氯己定+负压吸引式牙刷刷牙进行口腔护理）及对照组（0.12%氯己定+传统口腔擦拭法进行口腔护理）各35例。其中观察组有1例未遵循实验要求而剔除，1例插管后45 h意外拔管而剔除，实际完成33例。两组患者年龄、性别、急性生理和慢性健康状况评估-Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ，APACHE-Ⅱ）评分、合并基础疾病、吸烟史、是否留置胃管、镇静剂的应用、制酸剂的应用等组间差异无统计学意义（见表1）。

表1 两组患者一般资料比较

1.3 口腔护理液的选择 关于口腔护理液的选择，国内外学者做了大量的研究。程蕾等在2012年就广东省7个地市18家医院的506名ICU护士做的一项调查研究中，84.8%回答选择生理盐水作为口腔护理液[5]。2010年，美国医疗改进中心将使用0.12%氯己定作为预防呼吸机相关性肺炎集束化护理措施之一。欧洲的关于预防呼吸机相关性肺炎的集束化护理之一是使用氯己定溶液做口腔护理[6]。多项国内外研究结果表明，氯己定进行口腔护理具有较好的抑菌作用，因此，在本研究中，选用0.12%氯己定作为标准口腔护理液，进而对不同的口腔护理方式进行比较。

1.4 口腔护理方法

1.4.1 操作前准备 两组患者口腔护理操作前，常规检查气管插管距门齿的刻度及气囊有无漏气，检测气囊压力并调至大于30 cmH2O，抬高床头30°，吸净口咽部及声门下分泌物，松开固定气管插管的固定带。两组均采用0.12%氯己定作为标准口腔护理液，口腔护理频率为4次/d，由经过统一专业培训的护士操作。

1.4.2 观察组口腔护理操作 评估患者口腔状态后，准备用物，包括1个治疗碗（装0.12%氯己定漱口水）、负压吸引式牙刷、60 mL灌洗注射器、状态良好的中心负压装置、必要时备压舌板和开口器。操作时，由 2名护士共同进行，连接中心负压后，对侧护士协助固定气管插管防止移位，并配合用60 mL灌洗注射器抽取0.12%氯己定漱口水缓慢向口腔注入，操作侧护士手持负压吸引式牙刷按照顺序进行刷洗，边刷洗边进行负压吸引，防止漱口液误吸，直至口腔刷洗干净。操作完成后更换干净牙垫，确认气管插管深度后用固定带妥善固定牙垫和气管插管。

1.4.3 对照组口腔护理操作 评估患者口腔状态后，准备用物，包括治疗碗2个（1个装0.12%氯己定漱口水，1个盛浸湿的无菌棉球）、弯止血钳、弯盘、压舌板、手电筒、治疗巾、必要时备开口器及吸水管。操作时，由2名护士共同进行，应用传统的口腔擦拭法完成口腔护理，其中1名护士操作，对侧护士协助固定气管插管防止移位，擦拭顺序参照 《基础护理学》第 4版口腔护理标准进行[7]，必要时加口腔冲洗。操作完成后更换干净牙垫，确认气管插管深度后用固定带妥善固定牙垫和气管插管。

1.5 观察指标与判定标准 观察两组患者口腔护理前后口咽部细菌培养检出率、口腔护理后2 h口腔异味及呼吸机相关性肺炎发生率。

1.5.1 两组患者口腔护理前后口咽部细菌培养 检查者于第3个干预日口腔护理前后行口咽部标本采样，用无菌拭子擦拭口腔及口咽部内面3遍，放入装有5 mL无菌生理盐水的试管内振荡并于1 h内送检，将标本接种于哥伦比亚血琼脂培养基，于35℃恒温箱进行细菌培养48 h。

1.5.2 口腔异味的评价方法 由同1名护士评价患者第3个干预日首次口腔护理后2 h口腔异味情况，检查者与患者面对面，距离大约10 cm，检查者感觉患者呼气口臭程度并用视觉模拟评分判断口腔异味程度[8]：0分为无异味；10分为异味浓烈，难以忍受；3分以上视为有异味，3分以下轻微不计。

1.5.3 呼吸机相关性肺炎诊断标准 根据中华医学会呼吸病学分会制定的“呼吸机相关性肺炎”诊断标准进行判定[9]，即:机械通气期间出现以下内容至少2项即可判定：（1）体温升高至38℃以上；（2）气管内吸出脓性分泌物，且细菌培养（+）；（3）外周血白细胞计数高于 10.0×109/L；（4）X线胸片可见新的渗出性病灶；（5）在机械通气期间出现不明原因的动脉血氧分压下降，且PaO2/FiO2下降＞30%。本实验于第7个干预日留取痰培养、采集血标本，并行床边X线检查。

1.6 统计学分析 所得数据采用SPSS 13.0分析处理，计量资料正态分布采用“均数±标准差”表示，采用独立样本t检验；计数资料采用χ2检验；取P< 0.05为差异有统计学意义；两组患者口腔护理前后口咽部细菌平均检出率的比较采取重复测量方差分析。

2 结果

2.1 两组患者口腔护理前后细菌培养结果 观察组及对照组口腔护理前后口咽部细菌平均检出率的比较，见表2。

表2 两组患者口腔护理前及口腔护理后2 h口咽部细菌平均检出率比较（%）

经重复测量方差分析，显示组别和时间有交互作用，即两组患者口腔护理前后降低程度不同。单独效应分析显示，固定时间点两组间差异均无统计学意义；固定组别，各组内口腔护理后检出率均降低，差异有统计学意义，其中观察组降低更为明显。

2.2 两组患者口腔护理后2 h的口腔异味及呼吸机相关性肺炎的发生率见表3

表3 两组患者口腔护理后2 h的口腔异味及呼吸机相关性肺炎的发生率比较（例，%）

从表3可见：两组患者口腔异味及呼吸机相关性肺炎发生率差异均有统计学意义（P<0.05），观察组明显较低。

3 讨论

3.1 0.12%氯己定联合负压吸引式牙刷刷牙可以有效地减少口咽部细菌定植 呼吸机相关性肺炎的主要危险因素之一是口咽部及气道定植菌的移行感染。进入ICU的患者，63%都有与呼吸机相关性肺炎相关的口腔定植菌，其中铜绿假单胞菌、大肠埃希菌和金黄色葡萄球菌与呼吸机相关性肺炎相关性最高[10]。牙菌斑是口腔病原菌定植的又一重要部位，常规的口腔护理难以清除，机械性口腔干预措施 （刷牙）有利于这一问题的解决[11]。表2结果显示，观察组采用的0.12%氯己定联合负压吸引式牙刷刷牙进行口腔护理，相对于传统的口腔护理方式，降低口咽部细菌定植效果更明显。本研究中，观察组采用台湾太平洋医材股份有限公司生产的负压吸引式牙刷，由可调式杨克把手和牙刷刷头组成，牙刷刷头采用软质材料，锯齿状结构与牙齿咀嚼面相吻合，刷头小巧柔软，可以在患者口腔内灵活刷洗，更好地贴近牙齿的各个部位，有效地清除牙缝及靠近牙龈的牙斑菌。

3.2 0.12%氯己定联合负压吸引式牙刷刷牙可以更好地去除口腔异味 传统的口腔护理方法不能有效清除牙菌斑，从而会导致细菌的滋生，增加口腔感染及口臭的机会[12]。对照组所采用口腔护理法包括了口腔擦拭法，必要时配合口腔冲洗，但由于摩擦力小，不易剔除牙缝中食物残渣及舌面痰痂，因此改善口腔卫生状态的作用局限。表3结果显示，观察组采用的0.12%氯己定联合负压吸引式牙刷刷牙进行口腔护理，相对于对照组传统的方式，可以更好地去除口腔异味。而本研究观察组中使用的负压吸引式牙刷，牙刷头与牙刷柄连接成一体，可抽吸，可控制，可彻底刷洗口腔，因而可以更好地去除口腔异味。

3.3 0.12%氯己定联合负压吸引式牙刷刷牙能降低呼吸机相关性肺炎的发生 毛丽洁等研究表明，减少机械通气患者口咽部细菌粘附与减少呼吸道感染的发病率有着密切关系[13]。加强口咽部管理，控制口咽部细菌定植均有利于预防呼吸机相关性肺炎的发生[14]。口腔专业教科书中提到刷牙是预防口腔感染最常用最有效的方法[15]。表3结果显示，对照组中发生9例呼吸机相关性肺炎，而观察组中仅发生2例。本研究中，选用0.12%氯己定作为标准口腔护理液，其具有广谱抗菌作用，可以较强地抑制革兰阳性杆菌和较弱地抑制革兰阴性杆菌，尤其对某些葡萄球菌、大肠埃希菌、白色假丝酵母菌等高度敏感。观察组采用0.12%氯己定联合负压吸引式牙刷刷牙，通过药物与机械联合干预的作用，能有效地减少口咽部细菌定植，进而降低呼吸机相关性肺炎的发生率，效果优于对照组。

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