基于Beck口腔评分的综合口腔护理干预体系在气管插管病人中的应用

王婉洁，李亚洁，刘晓玲

（1.南方医科大学南方医院 临床护理教研室，广东 广州 510515；2.深圳市中医院 ICU，广东 深圳518033）

随着重症医学学科的发展，经口气管插管行机械通气治疗在重症监护病房应用广泛。该类危重病人病情危重且病程长，自理能力低下甚至丧失，全身抵抗力低下；气管插管、鼻饲、使用抗菌药物等因素导致口腔环境改变、唾液分泌减少，同时由于气管插管和牙垫的存在又给口腔护理增加了难度[1]。所有这些因素导致口腔清洁不够彻底、残留杂质和牙菌斑，引起口臭、口腔溃疡等口腔并发症,并导致口腔内聚集大量致病菌,进一步加重了病人的不适与疼痛,甚至导致呼吸机相关性肺炎的发生。近年来对呼吸机相关性肺炎的研究证实：病人口腔卫生状况与其发生有直接关系[2]。在采集的下呼吸道阳性标本中53.8%与口咽部培养菌群相一致[3]。而通过不同的口腔护理干预方法可有效降低呼吸机相关性肺炎的发病率[4]。高质量的口腔护理干预可以使呼吸机相关性肺炎发生率降低33.3%[5]。口腔护理作为机械通气病人的常规日常护理措施，在预防呼吸机相关性肺炎的各种护理方案中占据着重要地位。然而目前关于气管插管病人的口腔护理存在以下问题：口腔护理前口腔状况的评估缺乏统一标准；口腔护理液的选择及口腔护理的具体实施办法、频次，国内外报道不一；口腔护理的效果评价也缺乏量化的指标。本研究应用Beck口腔评分[6]为指导的综合性护理干预体系对经口气管插管的危重病人进行口腔护理，通过口腔评分后再决定口腔护理的实施频率，使用系统的护理干预，并应用Beck口腔评分评价口腔护理的效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取我院2012年10月—2014年2月入住ICU经口气管插管机械通气治疗，年龄≥18岁的病人。排除入院前已插管大于48 h或近期有气管插管史，恶性肿瘤晚期及疾病临终状态，预计机械通气时间小于48 h，无牙齿或有口腔面部疾患，合并免疫功能低下及使用免疫抑制剂者。最终获得病例33例，其中急性呼吸衰竭12例，心力衰竭6例，脑梗死6例，颅脑外伤2例，脑出血1例，肾功能不全1例，心肺复苏2例，重症肌无力1例,其他2例;男性18例,女性15例,病人年龄（70.55±10.32）岁，急性生理和慢性健康状况评估-Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ，APACHE-Ⅱ）评分在（24.91±3.47）分，18例使用抗菌药物，27例使用制酸剂,29例使用镇静剂。所有观察对象气管插管后24 h内开始行基于Beck评分的综合口腔护理干预体系。

1.2 材料 采用台湾太平洋医材股份有限公司提供的负压吸引式牙刷；深圳南粤药业有限公司生产的口泰氯己定漱口液。

1.3 方法

1.3.1 操作前评估 口腔护理前的评估工作是为经口气管插管病人实施安全口腔护理的重要保证。病人使用改良Beck口腔评分[6]评估病人口腔情况。5分提示口腔功能完好；6～10分提示轻度功能受损；11～15分提示中度受损；16～20分提示重度功能受损。 见表1。

表1 改良Beck口腔评分标准

1.3.2 口腔护理方法 采用系统性的口腔护理程序，具体操作如下：口腔护理操作前，常规检查气管插管距门齿的刻度及气囊有无漏气，检测气囊压力并调至30 cmH2O，抬高床头30°。双人操作，1人负责固定管道，另1人负责操作。操作者吸净口咽部及声门下分泌物，松开固定气管插管的固定带。将负压吸引式牙刷连接负压，牙刷沾上0.12%氯己定溶液，根据美国牙医协会建议刷牙流程指引[7]在牙齿内、外及咬合面上下前后轻刷，牙刷与牙齿呈45°，每个刷牙位置至少5次。刷牙时配合注射器抽取0.12%氯己定漱口水缓慢向口腔注入，冲洗口腔内各个部位，边刷洗边进行负压吸引，防止漱口液误吸。先把气管插管移至近侧清洁远侧，同样方法清洁近侧，清洁颊面、舌面和硬腭以及气管插管，最后用润唇膏润唇。根据评分情况每天执行2～3次负压吸引式牙刷刷牙，其余口腔护理采用棉球擦拭，同时配合口腔护理液冲洗。根据评分情况使用棉签蘸温水湿润口腔及嘴唇。

1.3.3 口腔护理频次 根据Beck口腔评分情况决定口腔护理的实施[6]如下，见表2。

表2 不同改良Beck口腔评分的干预措施

1.4 观察指标与判定标准 观察病人第1、第3、第5天首次口腔护理前口腔异味发生率（%）、口咽部细菌培养致病菌菌株数、Beck口腔评分的变化及呼吸机相关性肺炎发生率（%）。

1.4.1 口腔异味的评定 第1、第3、第5天首次口腔护理前由同1名护士判断病人口腔异味情况，并用视觉模拟评分判断口腔异味程度[8]:0分为无异味; 10分为异味浓烈，难以忍受。3分以上为有异味，3分以下轻微不计。

1.4.2 Beck口腔评分 每日首次口腔护理前对所有研究对象给予Beck口腔评分。

1.4.3 口咽部菌落培养 检查者于第1、第3、第5天首次口腔护理前行口咽部标本采样，用无菌拭子擦拭口腔及口咽部内面3遍，放入装有5 mL无菌生理盐水的试管内振荡并于1 h内送检，将标本接种于哥伦比亚血琼脂培养基，于35°C恒温箱中进行细菌培养48 h。

1.4.4 呼吸机相关性肺炎诊断标准 参照中华医学会呼吸病学分会制定的“医院获得性肺炎”诊断和治疗指南进行判定[9]即：机械通气大于48 h，期间出现以下内容至少2项即可判定：（1）体温升高至38℃以上；（2）气管内吸出脓性分泌物且细菌培养阳性；（3）外周血白细胞计数高于10.0×109/L；（4）X线胸片可见新的渗出性病灶；（5）在机械通气期间出现不明原因的动脉血氧分压下降，且PaO2/FiO2下降＞30%。本实验于第5天留取痰培养、采集血标本，并行床边X线检查。

1.5 统计学分析 所得数据采用SPSS 13.0分析处理。计量资料采用“均数±标准差”表示，计数资料采用率表示。3个时间点口腔异味发生率比较采用Cochran’s Q检验，口咽部细菌培养致病菌菌株数的比较采用Friedman检验；3个时间点Beck评分的比较采用重复测量方差分析。取P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 口腔异味发生率 结果显示3个测量时间口腔异味发生情况差异有统计学意义（P<0.05）。实施基于Beck评分的综合口腔护理干预体系后病人的口腔异味发生率由干预前64%降到第3天24%，第5天降到18%，口腔异味发生率随干预时间逐渐下降。见表3。

表3 第1天、第3天、第5天病人口腔异味发生率比较（例，%）

2.2 病人口咽部细菌培养结果 3个测量时间口咽部致病菌菌株数差异有统计学意义（P<0.05）。3个测量时间点口腔护理前病人口咽部细菌培养致病菌检出菌株数随着干预时间呈现减少趋势。提示综合性口腔护理干预体系的实施减少了口咽部细菌的定植。见表4。

表 4 第1天、第3天、第5天病人口咽部致病菌菌株数比较

2.3 Beck口腔评分比较 经重复测量方差分析，3个测量时间点Beck口腔评分差异有统计学意义（P<0.05）。3个测量点Beck口腔评分呈现下降趋势，提示随着综合护理干预体系的实施，病人口腔状况逐步改善。见表5。

表5 第1天、第3天、第5天病人Beck口腔评分比较（±S,分）

表5 第1天、第3天、第5天病人Beck口腔评分比较（±S,分）

注：该表使用重复测量方差分析

时间 口腔评分 F P第1天 16.51±1.79第3天 13.48±1.94 173.257 0.000第5天 10.94±1.14

2.4 呼吸机相关性肺炎发生率 本研究干预对象呼吸机相关性肺炎的发生率为6.1%。而在我国，呼吸机相关性肺炎发病率在4.7%～55.8%[10-11]，本实验结果处于较低水平。

3 讨论

3.1 Beck口腔评分将口腔评估标准化，更好地指导临床口腔护理的实施 Fitch等[12]强调应在对危重病人实施口腔护理计划及评价前使用标准化方法对口腔进行系统的临床评估。正确全面的护理前评估有助于护理工作者设计有序的口腔护理方案，实施针对性干预，对于增加病人依从性、提高口腔护理的成效具有重要意义[13]。然而，目前国内关于口腔护理前评估尚无统一评估的分级标准[14]，且口腔护理的频次国内外也没有统一的报导。一系列口腔护理评估工具的开发，推动了口腔护理评价的量化发展，也方便了临床工作者对口腔护理效果的综合评定。Beck口腔评估工具由Beck[15]针对肿瘤病人开发设计，Ames N J[6]对其进行修订并根据评分结果给予相应措施。将原来评分项目改进为口唇、口腔黏膜和牙龈、舌头、牙齿、唾液5个项目，删去了声音、吞咽功能等在机械通气病人中不适用的评价指标，使之更适合ICU机械通气病人的口腔护理评估。每个项目1～4分,总分5分～20分，评价等级分为“正常”、“轻度受损”、“中度受损”和“重度受损”4个等级。评分超过5分为异常,分值越高表明口腔状况越糟糕。改良的Beck评分简单且容易操作，评估者能在短时间内对病人的口腔情况有全面的掌握。且Nancy J等根据评分情况制定出相应口腔护理干预指引，对口腔护理的方式及护理频次有清晰指导，使口腔评估与口腔护理干预成为一个有机整体。对病人的口腔情况进行连续性的评估，也可以有效评价口腔护理的效果。

3.2 基于Beck评分的综合口腔护理干预体系的实施可以减少口腔异味的发生 经口气管插管病人不能进食，限制了吞咽能力；唾液量和唾液中IgA减少；口腔处于经常性开放状态，口腔的自净作用和局部黏膜抵抗力下降；口腔分泌物存留于口腔内；同时细菌大量繁殖分解，产生吲哚、硫氢基及胺类,导致口臭、口腔炎，容易导致上呼吸道感染的发生。紧急插管病人口腔内存留的食物残渣形成腐败物也是引起其口腔异味的原因之一。基于Beck评分的综合口腔护理干预体系综合运用多种口腔护理方式，能彻底清洁口腔。且氯己定漱口液口味清新，能很好地减少口腔异味的发生。本研究通过该干预体系的应用，口腔异味的发生率随着干预时间的推移，逐渐下降。

3.3 基于Beck评分的综合口腔护理干预体系的实施可以减少口咽部细菌定植 呼吸机相关性肺炎的主要危险因素之一便是口咽部及气道定植菌的移行感染。进入ICU的病人，63%都有与呼吸机相关性肺炎相关的口腔定植菌[16]。这些病原菌大都存在于口咽分泌物中，并有机会沿气道下行造成肺部感染。规律的气道吸引有利于减少由分泌物下行造成的感染。牙菌斑是口腔病原菌定植的又一重要部位，单纯的应用口腔冲洗或口腔擦洗均无法有效去除牙菌斑或对口咽区等特殊部位进行彻底的清洁[17]。而机械性口腔干预措施（刷牙）有利于这一问题的解决。本研究采用台湾太平洋材股份有限公司生产的负压吸引式牙刷，由可调式刷柄和牙刷刷头组成，牙刷刷头采用软质材料，锯齿状结构与牙齿咀嚼面相吻合，刷头小巧柔软，可以在病人口腔内灵活刷洗，更好地贴近牙齿的各个部位，有效地清除牙缝里的污垢及粘附在牙齿上的牙斑菌。刷柄中空，末端可连接负压，可抽吸，可控制。在刷牙时配合氯己定口腔冲洗，并边冲洗边吸引，被刷下来的牙菌斑等能被及时冲刷吸引掉。本研究结果显示，通过使用综合口腔护理干预体系，病人的口咽部细菌培养致病菌菌株数随着干预时间推移有所减少，口咽部细菌定植得到改善。

3.4 综合性口腔护理干预体系的实施改善了口腔健康状况，减少呼吸机相关性肺炎的发生 目前应用于机械通气病人口腔护理的溶液有多种多样，而多种具有一定抑菌抗菌作用的口腔护理液如氯己定（洗必泰）、呋喃西林溶液、碳酸氢钠溶液、聚维酮碘（碘伏）、各种中药制剂，甚至茶水[18]均有见报导使用，且均取得不同程度的效果。美国疾病预防控制中心（CDC）于2005年制定了预防呼吸机相关性肺炎的口腔护理指南，建议对机械通气病人同时进行机械和药物口腔护理干预[19]。0.12%氯己定具有广谱抗菌作用，可以较强的抑制革兰阳性杆菌和较弱的抑制革兰阴性杆菌。将氯己定联合负压吸引式牙刷刷牙，以及口腔冲洗等措施，通过药物与机械联合干预的作用，可以彻底清洁口腔。定时给予口腔湿润，防止口腔干燥、干裂出血。本研究结果显示：使用Beck口腔评分为指导的综合性口腔护理干预体系后，Beck口腔评分逐渐下降，口腔健康状态改善，呼吸机相关性肺炎发生率处于较低水平。

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