慢性心功能衰竭患者认知功能对自我护理的影响

卜晓佳，吕 蓉，季诗明，梁 涛，孙路路

（1.北京协和医学院 护理学院，北京 100144；2.北京阜外心血管病医院，北京100037；3.北京清华长庚医院，北京 102218）

慢性心功能衰竭（chronic heart failure,CHF）因其高患病率、高再入院率及高死亡率已成为目前严重的公共卫生问题[1-2]。慢性心功能衰竭作为典型的慢性疾病，患者的自我护理在疾病控制方面起着至关重要的作用[3]。然而，在有关心功能衰竭患者自我护理的研究中发现，与其他慢性病相比，慢性心功能衰竭患者自我护理处于中等偏低水平[4-5]。国内外研究者相继对影响慢性心功能衰竭患者自我护理的因素进行了分析，发现已知的因素对自我护理影响的解释度并不高，一般在20.5%～26.6%[6-7]。为进一步探索深层次的影响因素，近年来，国外研究者开始关注慢性心功能衰竭患者认知功能对自我护理的影响，发现认知功能与其他功能相比，在较大程度上影响了慢性心功能衰竭患者的自我护理[8]，而在我国，两者间的关系尚未引起关注。因此，本研究通过探讨慢性心功能衰竭患者认知功能对自我护理的影响，以期引起护理人员在临床工作中对慢性心功能衰竭患者认知功能的关注，从而识别认知受损患者并对其优先实施延续性护理服务，以改善患者预后。

1 研究对象

便利抽取2013年4—11月入住北京阜外心血管病医院慢性心功能衰竭监护病房及内科重症监护病房的152例住院慢性心功能衰竭患者。入选标准:符合我国最新慢性心功能衰竭诊断标准并取得知情同意；年龄≥45周岁；慢性心功能衰竭病程≥6个月;病情控制平稳者。排除标准:入选前3个月内曾发生急性心肌梗死、脑梗死及脑出血；癫疒间、帕金森症、多发性硬化等神经科疾病患者；梅毒患者；已明确诊断为痴呆者;甲状腺功能减低、高同型半胱氨酸血症患者；酒精等物质依赖者。

2 研究方法

2.1 研究工具

2.1.1 一般资料调查表 由研究者自行设计问卷，包括患者年龄、性别、受教育年限、居住状况、心功能分级、左室射血分数（left ventricular ejection fraction, LVEF）、原发病及病程。

2.1.2 认知功能调查表 蒙特利尔认知功能评估表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA），由加拿大Nasreddine等制定[9]，包括视空间与执行功能、命名、注意力、语言、抽象、延迟记忆、定向7个认知维度，共计30分，受教育年限≤12年时所得分数加1分以修正文化程度引起的偏倚，一般人群≥26分被认为认知功能正常。McLennan等于2011年提出针对心血管疾病患者以24分为界值[10]，本研究人群为慢性慢性心功能衰竭患者，因此选择以24分为标准。蒙特利尔认知功能评估表中文版具有良好的信度和效度，Cronbach’s α信度系数为0.858，与目前广泛应用的简易精神状态评估表的校标关联效度为r=0.87[9]。

2.1.3 心衰自我护理指数量表 （Self-Care of Heart Failure Index，SCHFI） 包括自我护理维持（10个条目）、自我护理管理（6个条目）及自我护理信心（6个条目）3个维度，各条目均采用Likert 1～4级评分，各维度可转换为标准分0～100分，≥70分表示患者在相应维度做得较好，3个维度可作为亚量表单独使用。中文版3个亚量表的Cronbach’s α分别为0.656、0.736和0.869[11]。

2.1.4 医院焦虑抑郁量表 （抑郁亚量表）共7个条目，各条目均为0～3级评分，总分范围为0～21分，以8分为界点，超过8分表示被调查者伴有抑郁症状。此量表具有较好的信效度并被广泛应用。

2.1.5 社会支持评定量表 包括10个条目，分为客观支持、主观支持和社会支持利用度3个部分，总分≤22分为低水平；23～44分为中等水平；45～66分为高水平。量表具有较好的信度和效度，适合我国人群使用。

2.2 资料收集 本研究采用问卷调查法收集资料。资料收集前，请北京协和医院神经内科具有丰富临床经验的医生及护士各1名，对研究者进行蒙特利尔认知功能评估表使用培训，具体步骤：由医生指导量表的使用流程及注意事项；研究者观察护士运用蒙特利尔认知功能评估表对6名老年人进行认知功能测评；研究者掌握方法后，与护士同时对5名老年人进行测评并计算评定者间信度，评分结果完全相同。之后研究者通过查阅病历及当面询问收集患者一般资料，并向研究对象发放问卷，由研究对象本人填写。选取病房内安静的时间段，研究者运用蒙特利尔认知功能评估表，并采用标准的指导语，对研究对象进行认知功能评估并记录结果。

2.3 统计学分析 将所有问卷编号，用Epidata建立数据库并进行数据录入，资料核对后用SPSS 17.0进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差进行描述；计数资料采用频数、百分比描述。分析患者认知功能与自我护理相关性时，由于双变量服从正态分布，采用Pearson相关性分析；分别以自我护理3个维度为应变量，年龄、性别、受教育年限、居住状况、认知功能、心功能分级、原发病、病程、左室射血分数、抑郁状况及社会支持水平11个变量为自变量进行多元线性回归分析。

3 结果

3.1 一般资料 152例研究对象年龄为 45～86（63.49±9.51）岁，病程为0.5～30年，左室射血分数为18%～78%。具体信息见表1。

表1 152例研究对象一般资料

3.2 慢性心功能衰竭患者认知功能 认知功能评估结果显示，慢性心功能衰竭患者认知功能得分为16～30（25.11±3.16）分。以24分为界值，21.3%的患者伴认知受损。将各维度平均得分与相应维度满分比值进行比较，比值越低，表明相应维度认知功能受损越严重，将比值由低到高排列可见，慢性心功能衰竭患者延迟回忆、语言、视空间与执行功能按受损严重程度排在前3位，具体信息见表2。

表2 152例慢性心功能衰竭患者认知功能得分

3.3 慢性心功能衰竭患者自我护理水平 慢性心功能衰竭患者自我护理维持、自我护理管理及自我护理信心3个维度得分经标准化后分别为（57.13±13.95）分、（53.32±14.87）分、（49.09±15.35）分。按照源量表作者规定≥70分表明在相应维度做得较好，本研究中慢性心功能衰竭患者3个维度的达标率分别仅为17.1%、17.1%、7.2%。以24分为界值，认知功能正常组与受损组在自我护理3个维度得分比较见表3。因数据不满足正态分布，采用Mann-Whitney秩和检验发现，两组在3个维度的得分差异均具有统计学意义（P<0.01）。

表3 慢性心功能衰竭患者认知功能正常组与异常组自我护理得分比较[M（P25，P75），分]

3.4 慢性心功能衰竭患者认知功能对自我护理的影响 进行多元线性回归分析前，首先进行各自变量之间的“多重共线性”诊断，本研究采用容忍度和方差膨胀因子进行诊断,一般认为自变量的容忍度小于0.1,或者方差膨胀因子大于 5，则自变量之间存在共线性[12]。本研究的所有放入方程的自变量的容忍度范围在0.718～0.997,方差膨胀因子范围在1.003～ 1.393，因此，可以认为自变量存在多重共线性的概率较小。

以自我护理得分为应变量，将年龄、心功能分级、认知功能等11个变量作为自变量，采用多元线性逐步回归分析，按照α=0.05进入模型，α=0.10排除模型，各变量赋值如表4所示。

表4 回归方程中自变量的赋值

回归分析结果显示，年龄、心功能分级、抑郁状况及认知功能对自我护理维持变异的解释度为30.1%（R2=0.301），其中认知功能占了21.5%；自我护理管理及自我护理信心中只有认知功能进入了模型，认知功能对变异的解释度分别为29.2%（R2=0.292）和36.5%（R2=0.365），详见表5。

表5 152例慢性心功能衰竭患者自我护理相关因素多元线性回归分析结果

4 讨论

4.1 慢性心功能衰竭患者认知功能状况值得关注本研究显示,21.3%的慢性心功能衰竭患者伴有认知功能损伤，这与国外大多研究结果基本一致。研究表明，40～80岁的慢性心功能衰竭患者中，25%～50%的患者伴有不同程度的认知损伤，其发生率高于正常人群[13]。本研究中，延迟回忆、视空间与执行功能受损较严重，这与Pressler的综述结果一致[13]。国内外研究发现，患者注意力受损也较严重，而本研究中患者注意力受损程度并不高，可能由于蒙特利尔认知功能评估表中注意力维度设置的题目较为简单，而其他研究较多运用了注意力特异性神经心理学检查而更容易发现患者注意力受损情况。慢性心功能衰竭患者认知受损发生率较高且受损维度广泛，医务人员在临床工作中应当关注患者的认知功能状况。

4.2 慢性心功能衰竭患者认知功能成为影响自我护理水平的主要因素 本研究发现，慢性心功能衰竭患者自我护理整体处于较低水平，3个维度的达标率均较低，这与国内多数研究结果一致。田芳英等对90例慢性心功能衰竭患者的自我护理状况进行调查，发现慢性心功能衰竭患者对症状的识别率较低，46.7%的慢性心功能衰竭患者从不或很少测量体重，40.6%的患者没有识别出所列症状的改变是慢性心功能衰竭的症状[5]。钱海兰等的研究发现，居家慢性心功能衰竭患者自我护理行为得分为（36.96± 8.85）分（总分60分），处于中低水平[14]。随着对慢性心功能衰竭患者自我护理重要性认识的不断提高，研究者试图探索或解释为何大部分患者的自我护理水平较低，已发现的影响因素对自我护理的解释度非常有限。随着研究的深入，患者的认知功能受到研究者的关注。

本研究表明，慢性心功能衰竭患者认知功能与自我护理呈正相关，与Riegel等的研究结果相符，即认知功能好的患者自我护理水平较高[15]。Cameron等研究发现，认知功能对自我护理管理变异的解释度达20%[16]；澳大利亚1项研究以93例慢性心功能衰竭患者的自我护理得分为因变量进行多元线性回归分析发现，认知功能对自我护理变异的解释度为9%[8]。本研究发现，慢性心功能衰竭患者认知功能对自我护理变异的解释度较高，达29.2%～36.5%，其他因素之和为0～8.5%，验证了国外研究者提出的认知功能可能对自我护理的影响。提示医护人员在临床工作中应识别出伴有认知受损的慢性心功能衰竭患者，针对其认知功能特点进行个性化的健康照护，如健康宣教做到更加浅显易懂，尽量减少每次宣教的时间，提高宣教频次及通过适当重复以强化宣教内容等，将更有利于提高慢性心功能衰竭患者的居家照护水平，最终改善患者预后。

总之，对于慢性心功能衰竭这样的慢性患者人群，自我护理是非常重要的疾病管理策略，但在护理工作中，特别是对于症状控制后出院的患者，识别和发现不能完成自我护理的患者，对其提供专业的照护，如完善延续性护理，将是改善此类患者群疾病管理的重要方面。

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