膝关节置换的适应证及假体选择分析

杨砚伟

云南省大理州人民医院骨外二科，云南大理 671000

对于置入人体内的人工关节材料，临床要求非常严格，必须具有相应的强度，能够耐受长时间的运动磨擦，在人体内不会出现生物以及化学反应。人工膝关节[1]在世界各国临床中应用广泛，临床效果显著。由于人体一旦置入人工膝关节假体就不能随意“更换”，而再次“更换”费时费力，因此怎样为患者选择最佳的人工关节是非常关键的。笔者随机抽取我院在2011年1月—2013年12月治疗的20例膝关节假体置换患者，通过回顾性分析对患者的临床资料进行分析，以探讨膝关节假体置换的适应证以及如何选择假体，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取我院在2011年1月—2013年12月治疗的20例膝关节假体置换患者，其中5例男性，15例女性，患者年龄段是35～76 岁，平均年龄是（55.7±5.6）岁，体重在 58～112kg 之间，平均是78.3 kg，9例患者体重超过80 kg。20例患者中14例单侧，6例双侧，12例左膝，14例右膝。通过X线可以看出患者的膝关节的退行性[2]改变较为严重，关节之间的间隙变窄或者是间隙消失。20例患者均享有知情权，同意参与此次探究。

1.2 假体选择

20例患者均使用德国Link公司生产的假体。

1.3 方法

在手术中使用电动气囊止血带[3]（美国）在患者膝关节中心进行纵切，从髋骨内侧进入，将患者膝关节中的骨赘、半月板、交叉韧带以及脂肪垫切除，类风湿关节炎患者还需要将病变组织切除。通过髓内定位对股骨与胫骨进行处理，股骨远端的截骨外翻，度数在7°，误差小于±2°，胫骨平台切除长度在 8～10 cm之间，后倾度数为5°[4]，对患者后侧的关节囊与软组织进行松解，并通过试模进行调试，以保证软组织的平衡，植入假体，固定使用骨水泥。

1.4 疗效判定标准

使用美国Tohn.N.Insall评分标准。本标准满分100分，其中疼痛30分、不稳定10分、活动范围18分、屈曲畸形10分、肌力10分、功能22 分。优：总分＞80 分，良 70～84 分，尚可：60～69 分，差：＜60分。[改善率=（术后评分—术前评分）/满分×100%]。

2 结果

对我院治疗的20例膝关节假体置换患者的相关资料进行分析，患者的活动度、关节功能术后疼痛得到有效改善，改善率分别是：41.7%、68.7%、53.6%，详细情况见表1。

表1 患者手术前后的评分与改善率

3 讨论

在本次探究过程中，笔者随机抽取我院在2011年1月—2013年12月治疗的20例膝关节假体置换患者，通过回顾性分析对患者的临床资料进行分析。患者的活动度、关节功能术后疼痛得到有效改善，改善率分别是：41.7%、68.7%、53.6%。膝关节是人体下肢关键的负重关节，此关节是人体形态最大、结构复杂、对运动要求很高的关节类型，因此要选择生物相容性好、机械性能高的金属材料进行制作相类似的假体对损坏关节进行更换。采用人工关节对损伤关节面进行置换，从而将病灶切除、清除疼痛、恢复关节的活动以及原有的功能。随着关节外科技术的不断进步，特别是髋和膝等人工关节置换方面的技术不断更新，人工关节置换的临床疗效出现了明显的提高，不同类型的假体不断被研发出来[5]。当前条件下，患者采取人工膝关节置换，带假体生存率在10年以上已经达到90%以上[6]，但是对于患者年龄较小并且活动频繁的情况，人工膝关节置换的疗效不明显。

患者实施微创全膝关节置换的适应证：①患者的整体情况必须良好；②患者对膝关节持续2 h的手术可以耐受；③患者膝关节畸形以及内翻角度在10°以下，外翻角度在15°以下，膝关节屈曲挛缩角度在10°以下；④不适合肥胖患者[7]。全膝关节置换中采用微创技术是全膝关节置换技术重要的发展，其不仅对技术进行了创新，而且对膝关节置换理念和思维也进行了创新，在全膝关节置换技术基础上，其要求的手术适应证可以进行扩大。临床中通过影像学和身体检查证明，微创膝关节置换技术同标准全膝关节置换相比，手术创口明显缩小，能够防止患者出现严重的骨科并发症，患者身体恢复迅速[8]。

人工全膝关节假体主要构成是金属股骨髁、金属胫骨托以及聚乙稀制成的胫骨垫以及髌骨假体。当前人工膝关节中最常用的两种生物材料为钴合金以及超高分子量聚乙稀。假体依据置换范围可分成单髁型假体以及全髁型假体，依据固定方式可以将假体分为骨水泥型以及非骨水泥型假体。依据设计假体不同的原理，可以将人工全膝关节假体分为两种：固定性和活动性衬垫假体。固定性衬垫假体的聚乙烯衬垫同胫骨底托之间的位置是固定的；活动性衬垫假体的聚乙烯衬垫同胫骨底托可以发生相对运动，一部分活动性衬垫假体可以进行前后滑动及内外旋转运动，而另一些只能进行旋转运动。这两种类型的假体还可以再次分为后十字韧带保留型假体、牺牲型假体以及替代型假体3种[9]。

通常选择人工膝关节假体一般依据其限制性程度：普遍应用的假体有两种类型，后方稳定型—对后交叉韧带不进行保留，以及对后交叉韧带型进行保留。目前针对人工膝关节置换是否对膝后交叉韧带进行保留，仍然存在争议，本文认为进行膝关节假体置换后是否对交叉韧带进行保留有利也有弊，要求术者在对不同类型假体优缺点充分掌握的前提上，依据自己的临床经验以及相关手术器械进行选择。通常情况下：①如果患者的年龄较小，并且后交叉韧带结构保持完整就要进行保留，从而最大程度的保持膝关节获得稳定，降低假体和骨组织界面产生的应力；②如果患者的年龄较大，并且出现严重的屈膝挛缩以及内外翻畸形，假体要选择后方稳定型，其对后交叉韧带不进行保留；③如果术者的临床经验不足可以选择后交叉韧带不保留的假体，能获得满意的临床效果。

综上所述，在膝关节假体的选择过程中，需要根据患者患者的病情、关节受到限制的不同程度、不同的固定方式以及患者自身半月板功能进行选择；患者膝关节的骨骼以及软组织情况是决定膝关节假体置换的相关适应证，以改善患者的生活质量，促进患者的身体恢复。

[1]张文庆,万春英,余屯德.人工膝关节围假体置换期的临床内容:应用与问题[J].中国组织工程研究与临床康复,2010,14(9):1661-1664.

[2]于水莲,沈鹰.现代人工膝关节假体的研究与进展[J].中国组织工程研究与临床康复,2008,12(30):5923-5926.

[3]田晓滨,胡如印,张一,等.微创全膝关节置换术的应用研究[J].贵州医药,2010,30(8):690-691.

[4]陈云苏.微创全膝关节置换手术[J].国外医学:骨科分册,2009,26(5):318-319.

[5]王世和.人工膝关节置换:技术发展与临床应用及评价[J].中国组织工程研究与临床康复,2010,14(35):6587-6590.

[6]张晋煜,许建波,杨祚璋,等.应用人工假体及复合大段异体骨移植治疗不同位置胫骨恶性骨肿瘤[J].中国组织工程研究与临床康复,2008,12(9):1665-1668.

[7]郑明,林凤飞,林朝晖,等.不同材料假体人工全髋关节置换效果的临床观察[J].中国矫形外科杂志,2009,17(13):977-979.

[8]Teeny SM,York SC,Mesko JW,et al.Long‘term follow-up are recommendations after total hip and knee arthroplasty:results of the American Association of Hip and Knee Surgeons’member survey[J].Arthroplasty，2011,18(8):954-962.

[9]Insall JN,Lachiewicz PF,Burstein AH.The posteriorstablized condylar prosthesis:a modification of the total condylar de2sign.Two to four year clinical experience[J].Bone J Surg，2011,16(64):1317-1321.