高通量血液透析临床进展

刘兰风

（吉林省白城市医院，吉林白城137000）

高通量血液透析临床进展

刘兰风

（吉林省白城市医院，吉林白城137000）

在我国每年每百万人群中有100－150人发生慢性肾衰竭（CRF），登记在案的透析人数为24.6万人，由于肾脏供体极度缺乏，使血液透析成为终末期肾病（ESRD）最主要的肾替代治疗手段。而血液透析只能替代肾脏的部分生理功能，透析效果无法达到理想水平，如何降低心脑血管疾病、肾脏病－矿物质和骨代谢异常等长期并发症，提高透析患者生存率，改善生存质量，最佳的透析模式一直在被探讨中。传统的低通量血液透析（LFHD）只能清除小分子毒素，对中大分子毒素难以清除，而且透析膜生物相容性差，易引起远期并发症；而血液透析滤过（HDF）虽能清除中大分子毒素，减少并发症，但由于HDF要求设备特殊、操作复杂、费用高，不可能长期广泛应用；近年来，高通量血液透析（HFHD）已经在临床开始应用，被认为可以降低透析患者远期并发症和死亡率而得到关注。

HFHD是用高通量血液透析器（滤器）在容量控制的血液透析机上进行常规血液透析的一种技术，高通量透析膜具有很高的通透性，膜壁比较薄，膜孔径比较大，平均2.9nm，最大3.5nm，超滤系数均大于20ml／h·mmHg，β2－微球蛋白筛系数大于0.65，而血清白蛋白筛系数小于0.001，更接近肾小球滤过膜。对于小分子溶质，HFHD和LFHD通过弥散清除溶质的效果是没有区别的；对于分子量更大的溶质，HFHD除了依靠弥散清除外，主要以对流方式转清除溶质。对流方式清除溶质，除了与膜孔径及溶质分子量有关外，还与水清除量有关，水的超滤量越大，溶质清除量越大，低分子蛋白质的跨膜清除主要以对流方式进行。而低通量透析膜孔径小，平均2.5nm，β2－微球蛋白不能通过，只能依靠弥散清除小分子溶质。此外，高通量透析膜还具有特殊的吸附能力，吸附是高通量透析器清除中大分子物质的另一种重要方式，吸附量及吸附蛋白种类与透析膜的材料、结构和疏水性有关。白介素－1、白介素－6、肿瘤坏死因子、多肽、β2－微球蛋白清除主要与高通量透析器的吸附作用有关。聚甲基丙烯酸甲酯膜和AN69膜的吸附能力最强，聚酰胺膜和聚砜膜次之。

1 高通量血液透析的临床优势

1.1 高通量血液透析延迟透析相关性淀粉样变性的发生

维持性血液透析（MHD）患者由于β2－微球蛋白排出障碍，导致体内蓄积，其浓度高于正常人群40－60倍，高浓度的β2－微球蛋白通过与胶原组织结合，选择性沉积在骨、关节组织及消化道和心脏等部位，形成淀粉样病变。β2－微球蛋白是一种低分子蛋白质，分子量11800，透析器对β2－微球蛋白的清除率是衡量透析器性能和透析充分性的重要指标，低通量透析器对β2－微球蛋白几乎没有清除作用，反而由于补体激活和细胞因子释放等因素，刺激β2－微球蛋白的合成，加速淀粉样物质沉积形成。有研究发现高通量透析器对β2－微球蛋白的清除率达（60.5±19.9）ml／min，透析前后血清β2－微球蛋白的浓度下降（56.4±7.7）%。所以HFHD对延迟和降低透析相关性淀粉样病变的发生有重要影响。

1.2 高通量血液透析对甲状旁腺素水平及骨代谢的影响

继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）是MHD患者常见并发症，可导致钙磷代谢失调和肾性骨病发生。降低血磷、升高血钙、降低甲状旁腺激素（PTH）水平是防治SHPT的关键。PTH的分子量，5000，属于中分子毒素，不同透析方式对PTH的清除有明显差别，龚德华等发现HFHD组患者血PTH水平显著低于LFHD组，透析后较LFHD组更有效降低血磷及升高血钙，透析前、后血钙变化及透析后血磷下降与PTH水平显著相关［1］。也有其它文献报道，高通量血液透析6个月以上的患者，血PTH水平显著低于低通量血液透析患者，SHPT的发生明显下降。所以，在规律使用活性维生素D3、磷结合剂的同时，应用HFHD对透析患者SHPT的防治会更为有效，延缓及减轻肾性骨病的发生。

1.3 高通量血液透析对血脂代谢的影响

透析患者心脑血管病发病率和死亡率均高于正常人群，除了与贫血、容量超负荷、高血压、同型半光氨酸升高等因素有关外，脂代谢紊乱甘油三脂增高导致动脉粥样硬化，也是透析患者心脑血管并发症发病率高的重要原因。LFHD无法清除中大分子毒素，如脂蛋白脂酶（LPL）抑制剂载脂蛋白CⅢ，使甘油三脂降解受阻而血浓度升高。此外，低通量透析膜生物相容性差也加剧了脂代谢紊乱。HFHD通过对流清除溶质的作用，加强了脂蛋白脂酶抑制剂等中大分子物质的清除；另一方面，高通量透析膜生物相容性好也减少脂蛋白脂酶抑制剂的产生，改善了脂代谢紊乱，减少了心脑血管病并发症。

1.4 高通量血液透析对血清白蛋白的影响

长期LFHD患者经常出现血清白蛋白水平下降，其中原因之一就与透析治疗本身有关，低通量透析膜由于透析膜生物相容性差，长期应用可诱导透析患者炎症反应，影响血清白蛋白、前白蛋白的合成代谢，促进其分解代谢，所以出现血清白蛋白水平下降。而高通量透析膜生物相容性好，透析时使用超纯透析液，蛋白分解代谢得到抑制，所以长期应用高通量透析器，透析患者血清白蛋白水平可显著上升。虽然HFHD可能丢失一些小分子蛋白质等营养物质，但是研究显示长期HFHD的患者很少发生营养不良，血清白蛋白水平反而升高，因为这种不利影响最终远小于HFHD对透析患者整体状态改善带来的正面影响。

1.5 高通量血液透析与血液透析滤过的临床疗效比较

2010年北京大学第一医院对136例维持性透析患者为期6个月的研究显示，单次HFHD治疗对β2－微球蛋白的清除不如HDF，但是每周3次HFHD要超过每周1次HDF的β2－微球蛋白清除量；HFHD还对改善透析患者高血压可能有帮助、可有效降低透析患者血清β2－微球蛋白和C反应蛋白水平、对血红蛋白低于110g／L的患者可改善贫血、对血清白蛋白偏低的患者可升高血清白蛋白水平［2］。

2013年上海第二军医大学长征医院通过对55例维持性血透患者的6个月观察发现，治疗组每周3次HFHD与对照组每周2次LFHD联合每周1次HDF相比，在血常规、血清白蛋白、C反应蛋白、电解质、PTH、血脂、β2－微球蛋白等指标两组无明显差异，治疗组6个月后血压控制和血磷清除更好［3］。

HDF虽然能清除中大分子毒素，减少并发症，提高生存率［4］，但是要求透析中心具备血液透析滤过机这种特殊设备、操作复杂、具有一定的医疗风险，而且费用高，在西方发达国家可以做常规治疗，但是目前我国不可能长期广泛应用。临床上通行的每周1次甚至每月1次HDF联合LFHD的治疗模式没有HFHD更具有实际意义。

1.6 高通量血液透析与透析患者预后生存的研究

美国的血液透析研究（HEMO），为大型前瞻性随机对照研究，观察时间1995－2001年，将1846例患者随机分为HFHD和LFHD组。结果显示：HFHD组与LFHD组相比死亡风险没有降低，但是HFHD组使某些特殊患者受益，对于透析时间超过3.7年的患者，降低了17%心血管病住院率以及37%心血管病死亡率；降低了71%脑血管病的发生率［5，6］。

欧洲的透析膜通透性预后研究（MPO），是前瞻性、随机对照、多中心平行设计的临床试验，观察患者738例，随访时间7.5年（1999－2006年）。将738例透析患者按照血清白蛋白水平的高低随机分为2组，每一组再分为HFHD组和LFHD组。结果显示：血清白蛋白低于40g／L的患者，HFHD组的死亡风险降低51%；在糖尿病亚组中，HFHD组的死亡风险降低39%；糖尿病同时合并血清白蛋白低于40g／L的患者获益更大［7］。提示HFHD可提高糖尿病和低蛋白血症患者的生存率。

2 高通量血液透析应注意的事项

2.1 严格的水质保证 HFHD的实施要具备高质量的双极反渗水处理系统，高质量的透析浓缩液（粉），在透析机水路的终端加装内毒素过滤器，保证产生超纯透析液（细菌含量0.1CFU／ml，内毒素含量0.03EU／ml）。如果透析液和透析用水质量得不到保证，透析液中的细菌和内毒素由于HFHD特有的反超滤作用而进入血液，轻者引起微炎状态，重者引起热原反应。

2.2 选择正确的高通量透析器 具有较大的超滤系数、恰当的筛滤系数以对流方式清除中大分子毒素，而不丢失白蛋白；还应具有内毒素吸附截留能力，保证透析液侧的内毒素片段不会进入血液；同时具有更细的中空纤维内径（185 nm），同等条件获得更大的内滤过量，更好的中大分子毒素清除率。

2.3 使用高品质的具有精确容量控制的透析机 目前临床上广泛使用的透析机，如费森尤斯系列，金宝系列等透析机均能满足治疗需要。

2.4 选择合适的透析患者 并非使用的透析患者都适合高通量血液透析治疗，糖尿病患者、血清白蛋白水平低于40g／L、透析时间较长（超过3.7年）的患者最适合高通量血液透析治疗。而超滤量低的透析患者更容易出现反超，所以不适合高通量血液透析，但是必要时透析中输液，再将输入的液体超滤出来。

［1］龚德华，季大玺，陈惠萍，等.高通量维持性血液透析患者甲状旁腺激素水平及骨代谢的变化［J］.肾脏病与透析肾移植杂志，2001，10（4）：317.

［2］宋韩明，蔡 砺，吕继成，等.血液透析滤过和高通量透析对β2－微球蛋白清除效果的比较［J］.中国需要净化，2010，9：19.

［3］戎 殳，叶朝阳，马熠熠，等.高通量血液透析与常规血液透析联合血液透析滤过的临床疗效比较［J］.临床肾脏病杂志，2013，2：56.

［4］Tattersall JE，Ward RA，on behalf of the EUDIAL group.Online haemodiafiltration：Definition，dose quantification and safety revisited［M］.Nephrol Dial Transplant，2013：22.

［5］Cheung AK，Levin NW Greene T，et al.Effects of high－flux hemodialysis on clinical outcomes：results of the HEMO study［J］.Jam Soc Nephrol，2003，14：3251.

［6］Delmez JA，Yan G，Bailey J，et.Cerebrovascula disease in ma－intenance hemodialysis patients：Results of the HEMO study［J］.Am J Kidney Dis，2006，47：131.

［7］Locatelli F，Martin－Malo A，Hannedouche T，et al.Effect of membrane permeability on survival of hemodialysis patients［J］.J Am Soc Nephrol，2009，20：645.

2013－08－10）

1007－4287（2014）07－1216－03