卵巢癌IIIc期术后合并重度肺栓塞者1例报告

郭冬梅，杨 帆，唐 琳，刘连连，马晓艳

（吉林大学第二医院妇产科，吉林长春130041）

卵巢癌IIIc期术后合并重度肺栓塞者1例报告

郭冬梅，杨 帆，唐 琳，刘连连＊，马晓艳＊

（吉林大学第二医院妇产科，吉林长春130041）

血清D－二聚体水平增高目前被认为是中晚期卵巢癌的重要生物学指标之一［1］，也是易患血栓，尤其是肺栓塞的高危因素之一［2］。本文现将我院1份卵巢癌IIIc患者术后2天出现严重肺栓塞，及时获救并近期安全化疗三疗程的案例报道如下。

1 病例介绍

患者，女，39岁，农民。因自觉腹胀、腹痛及腹部包块2月，加重4天入我院诊疗。入院时置第2胎剖宫产术后15月，哺乳期。凝血功能中，D－二聚体8.36μg／ml（正常值0－1.5μg／ml）。于入院第三日，在插管全麻下行剖腹探查术。术中肉眼诊断为卵巢癌IIIc期。术中快速病理结果回报：（双侧卵巢）低分化腺癌。遂行广泛性子宫切除术＋双附件切除术＋小肠、直肠脐部腹膜、双侧输尿管旁癌灶切除修补术＋肠粘连松解术＋大网切除术＋阑尾切除术。因肠系膜广泛癌浸润、较硬，而无法行肿瘤细胞减灭术，且盆腹腔淋巴结清扫意义不大。术中易出血、渗血，手术难度较大。术中输红细胞悬液2U，血浆350ml。术后生命体征平稳，给予预防性抗炎、抗凝，支持营养对症治疗。患者于术后两天首次下床步行约5m，突然倒地、昏迷、抽搐。医护人员立即给予相应处置：按压人中穴、虎口穴，给予罂粟碱30mg肌注、低分子肝素钙0.4ml皮下注射、红花黄色素注射剂150mg＋0.9%氯化钠500ml静脉输液、多功能监护、持续中流量吸氧。监护仪显示：心率：104次／分，呼吸：20次／分，血氧：80%，血压90／60mmHg。患者数分钟后清醒，并停止抽搐，但呼吸急促，口唇紫绀。吸氧后血氧饱和度波动在85%左右。急检凝血功能：D－二聚体10.34μg／ml。胸部CT结果回报：两肺炎症，两侧胸腔及腹腔积液。肺动脉CTA影像所见：左右肺动脉及各叶肺动脉可见多发充盈缺损影。双侧下肢静脉未见明显充盈缺损影。结果回报：肺动脉栓塞。于发病后5 h转入我院ICU病房治疗，给予无创呼吸机辅助通气、右侧股静脉穿刺置管、低分子肝素钙0.4ml皮下注射抗凝、脏器保护、改善循环对症治疗。ICU治疗2h后，D－二聚体9.81μg／ml。转入ICU18h后，D－二聚体11.14μg／ml。患者经积极治疗后，一般状态较前明显好转，拒绝继续进一步治疗，要求出院，于肺栓塞后28h脱机，当时患者生命体征平稳。

肺栓塞后25天，来我科住院复查并期待化疗。一般状态良好，生命体征正常。肺CT：两肺纹理增多，气管及主支气管通畅，纵隔内未见淋巴结肿大，两侧胸腔未见明显液体密度影。诊断提示：胸部CT与原片比较，两肺炎症、两侧胸腔积液吸收。肺动脉CTA影像所见：右肺肺动脉边缘可见低密度影，冠状位似位于管腔外。余肺动脉未见明显充盈缺损征象。双下肢深静脉未见明显充盈缺损征象。结果回报：与原片比较，双肺肺动脉内低密度影近乎消失，右肺肺动脉边缘低密度影。D－二聚体1.20 μg／ml。予以第一次化疗，常规TP化疗方案（紫杉醇270mg＋顺铂120mg），同时予以抗凝、解毒、对症支持治疗，化疗经过良好。化疗后2天D－二聚体0.59μg／ml，其余化验结果在正常范围，顺利出院。

现患者接受三个疗程化疗，一般状态良好，病情平稳。胸片无显著异常。D－二聚体在第二次和第三次化疗前分别为0.76μg／ml、0.25μg／ml。第二次化疗前CA125：58.8u／ml（正常值＜35.0u／ml），CA199：14.8u／ml（正常值＜37.0u／ml）。第三次化疗前CA125：12.4u／ml，CA199：17.5u／ml。

2 讨论

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）指栓子堵塞肺动脉主干或其分支引起以肺循环与呼吸功能障碍为主的临床和病理生理综合征［3］。99%的栓子性质为血栓，亦称为肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE），且50%－90%来源于深静脉血栓（DVT）。Martino等［4］发现，妇科恶性、良性肿瘤患者术后PE发生率分别为4.1%（21／507）、0.3%（1／332）。PE死亡率高达25%－50%。

卵巢癌尤其中晚期者是妇科恶性肿瘤中血栓发生率最高的癌症［5］。该患盆腹腔内弥漫性种植、浸润，手术范围广，创伤面积大，造成血管损伤，可进一步促进血栓或PE形成。麻醉、卧床时间长，活动量明显减少均使血流缓慢及血液淤积，利于血栓形成［6］，突然下床活动时栓子极易脱落发展为PE或脑梗死导致死亡［7］。同时长期留置静脉导管也会加重血管损伤，诱发血栓形成［8］和PE发生。本例患者为哺乳期，体内催乳素（PRL）水平升高，刘贵鹏等［9，10］相关研究发现PRL在卵巢癌患者血清中表达水平明显高于正常人，有效促进卵巢癌细胞的增值，增加血栓形成风险。为了降低DVT和PE发生率及死亡率，需对DVT和PE进行积极预防和有效治疗。

诊断 本病例显示，中晚期卵巢癌病史，血清D－二聚体水平增高，手术创伤大，提示该患者诸多存在患PE的高危因素。术后不活动，突然晕倒、抽搐等典型的临床表现。肺动脉造影明确诊断。

治疗 （1）抢救：①一般性抢救：监测生命体征；绝对卧床，患肢抬高，促进血液回流；避免活动及患肢的按压，防止栓子脱落；维持水、电解质平衡。②刺激人中穴，具有升压快，复苏时间短等优势，可紧急救治昏厥急症。刺激虎口穴，可镇静止痛，通经活络。③罂粟碱30mg，肌注。④低分子肝素钙0.4 ml，皮下注射。（2）祛聚治疗：选用红花黄色素（山西）150mg＋0.9%氯化钠500ml，静脉输液，每日1次，疗程为14天，且具抑制血栓形成作用。与低分子肝素（LMWH）合用可明显改善PE预后［11］。（3）溶栓治疗：常用的溶栓药物包括尿激酶、链激酶和重组组织型纤溶酶原激活物。使用时应严格参照禁忌症。（4）抗凝治疗：临床以LMWH最常用。LMWH：60－100IU／kg，皮下注射，每日2次；待病情好转，加服5mg华法林，每日一次，持续3－5天至临床指标正常［12］，停LMWH，继续口服华法林持续3－6个月［13］。治疗期间密切监测凝血功能，根据国际标准比率调整抗凝药物的剂量，防止过度治疗导致出血。在肿瘤进展期及化疗期间应接受LMWH抗凝治疗。（5）手术取栓及导管介入治疗等。

预防：（1）药物法：通常术后6－8小时开始使用LMWH，0.4ml／日，连续5天，是妇科术后安全有效的DVT预防方案。（2）术中操作柔和，减少损伤；尽量不予止血药物；手术时间大于2小时，给予患者头低15°，加快血液回流。（3）机械法：气压治疗。应鼓励患者早日下床活动。该患者接受化疗治疗，化疗药物对患者正常细胞有损伤，尤其是血管内皮细胞，增加血栓形成风险，因此在患者进行化疗期间，配伍使用抗凝药物预防DVT或PE发生。

［1］周 贞.D－二聚体检测在妇科恶性肿瘤中的临床意义［J］.中国卫生检验杂志，2010，20（5）：1141.

［2］伍海伦.肺栓塞患者D－D二聚体水平分析［J］.中国实用医药，2012，7（17）：50.

［3］Douma RA，Kamphuisen PW，Büller HR.Acute pulmonary embolism.Part 1：epidemiology and diagnosis［J］.Nat Rev Cardiol，2010，7（10）：585.

［4］Martino MA，Borges E，Williamson E，et al.Pulmonary embolism after major abdominal surgery in gynecologic oncology［J］.Obstet Gynecol，2006，107（3）：666.

［5］Blom JW，Vanderschoot JP，Oostindier MJ，et al.Incidence of venous thrombosis in a large cohort of 66，329cancer patients：results of a record linkage study［J］.Thromb Haemost，2006，4（3）：529.

［6］陆 坚.18例妇科手术后下肢静脉血栓形成病例分析［J］.赣南医学院学报，2008，28（2）：263.

［7］Haas FJ，Schutgens RE，Biesma DH.An age－adapted approach for the use of D－dimers in the exclusion of deep venous thrombosis［J］.Am J Hematol，2009，84（8）：488.

［8］Lee AY，Levine MN，Butler G，et al.Incidence，risk factors，and outcomes of catheter－related thrombosis in adult patients with cancer［J］.J Clin Oncol，2006，24（9）：1404.

［9］刘贵鹏，张小围，王 爽，李贝贝.催乳素与卵巢癌的相关性分析［J］.广东医学，2012，33（21）：3291.

［10］刘贵鹏，王 爽，张春梅.催乳素对顺铂诱导卵巢癌细胞凋亡过程的抑制作用［J］.中国医科大学学报，2013，42（5）：447.

［11］刘玉然，林 枫.红花黄色素治疗急性肺栓塞溶栓后缺血再灌注损伤的临床研究［J］.河北中医，2009，31（12）：1856.

［12］周雪燕.妇科肿瘤术后发生血栓性疾病的临床分析［J］.中国卫生产业，2013，10（36）：141.

［13］Wang LM，Wei L.Pulmonary embolism and deep vein thrombosis［M］.Beijing：People＇s Medical Publishing House，2001.27.

2013－07－23）

1007－4287（2014）07－1211－02

＊通讯作者