临床药师参与临床药物治疗典型病例报告

高成男

·临床案例·

临床药师参与临床药物治疗典型病例报告

高成男

临床药师；病例报告；药物治疗

随着医院药学的深入发展, 临床药师逐渐被广大医务人员所熟知, 本院临床药师参与临床药物治疗工作1年来, 每日进行药学查房、并参与医院及科室会诊, 取得了一些经验收获, 现将在临床实践中遇到的典型病例介绍一下。

1 利用所学专业, 科学指导用药, 提高临床治疗效果

病例1：患者女, 51岁；糖尿病病史20年, 冠心病病史6个月, 尿频、尿急36 d, 在本院内分泌科住院治疗, 临床诊断：2型糖尿病、尿路感染、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能Ⅱ级；给予调血糖、抗感染等治疗；治疗尿路感染使用头孢哌酮舒巴坦钠10 d、左氧氟沙星静脉滴注6 d, 效果不佳, 症状及化验指标无改善, 尿细菌培养, 大肠埃希菌, 亚胺培南西司他丁敏感, 其他耐药。使用亚胺培南西司他丁钠出现心悸、头晕的不良反应, 提请临床药师会诊。药师根据该患者病史及临床表现, 结合微生物培养结果及药物敏感性试验, 考虑该患者感染菌为产超广谱β-内酰胺酶(ESBL)的大肠埃希菌, 对青霉素类、二代和三代头孢菌素、氨曲南、喹诺酮类药物不敏感, 根据抗菌药物治疗学中头霉素的特点,对大肠埃希菌产生的超广谱内酰胺酶极其稳定［1］, 推荐头霉素类药物头孢米诺2.0 g, 1次/d , 静脉滴注, 医师给予采纳。使用3 d后, 尿频、尿急症状减轻, 复查2次尿常规检查, 白细胞逐渐下降, 于7 d后痊愈出院。

病例2：患者女, 79岁。患者因冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律失常-窦性心动过速、不完全右束支传导阻滞、心功能Ⅲ级, 肺内感染。在本院住院治疗, 患者经治疗, 心脏功能明显改善, 肺部感染仍然存在, 听诊肺部啰音, 白细胞计数与中性粒百分比较高, 使用头孢哌酮舒巴坦钠16 d,效果不明显, 痰培养为大肠埃希菌, 药敏试验为非耐药菌,对大多药物敏感, 但临床治疗无效, 请临床药师会诊。临床药师针对该患者提出头孢哌酮舒巴坦钠在本院应用时间较久, 细菌可能对该药产生耐药性, 虽然体外实验敏感, 体内却可能无效, 提出更换抗菌药为氨曲南及加用祛痰药盐酸氨溴索静脉滴注, 医师采纳。经治疗, 4 d后临床症状明显好转, 复查血常规恢复正常, 并于更换药物第7天出院。

病例3：患者, 急诊脑出血入院, 因出血量较多, 行脑室外引流术, 术后给予止血、降颅压、营养神经等措施, 术后第6天出现发热、颈强、嗜睡, 血常规白细胞、中性粒细胞升高, 脑脊液检出淡黄色浑浊液体, 潘氏反应阳性、白细胞、中性粒细胞升高, 考虑颅内感染, 给予头孢哌酮舒巴坦钠3 g, b.i.d., 静脉滴注, 治疗6 d, 症状无缓解, 升级抗生素为亚胺培南西司他丁1 g, b.i.d., 静脉滴注, 治疗3 d, 临床症状及化验指标无明显改善, 微生物检查无细菌生长, 请临床药师会诊。临床药师根据国家抗微生物治疗指南和患者病情, 提出颅脑术后感染病原菌多为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌及肠科杆菌［2］, 该患者头孢哌酮舒巴坦钠及亚胺培南使用9 d, 感染未明显改善, 考虑致病菌为革兰阳性菌可能性大, 提出联用万古霉素, 待症状缓解再降阶梯用药, 医师给予采纳。3 d后患者体温恢复正常, 7 d后血常规恢复。

病例4：患者, 女, 61岁, 患有2型糖尿病, 糖尿病肾病、2级高血压, 因反复尿路感染来本院住院, 使用头孢哌酮舒巴坦钠治疗7 d效果不佳, 尿培养显示大肠埃希菌, 为多重耐药, 对二代和三代头孢菌素、青霉素类及喹诺酮类耐药,对亚胺培南、美洛培南敏感, 但对亚胺培南有过敏史, 曾使用复方新诺、呋喃妥因等药物治疗效果也不明显, 患者肾功能不全, 氨基糖苷类也不宜应用, 临床选药困难, 请临床药师会诊。临床药师根据该患者用药史及疾病特点, 选择了与青霉素类和头孢菌素类作用原理不同且无交叉耐药性的磷霉素静脉滴注, 医师给予采纳, 使用3 d后, 临床症状明显好转,化验指标明显改善, 7 d后尿路感染痊愈出院, 以低廉的花费,解决了困扰较长时间的难题。

2 认真进行药学监护, 及时发现药物不良反应, 保证用药安全

临床药师在日常工作中, 需要认真负责, 要重视患者的用药史, 对查房中发现的药品不良反应应及时记录, 汇总并上报, 在本院发现上报的药品不良反应中, 有80%是临床药师发现上报的, 患者对临床安全用药做出了应有的贡献。

病例5： 患者男, 50岁, 患痛风病史6个月。有饮酒史30年, 戒酒40 d, 因四肢瘫痪、胡言乱语入院。临床以乏力、反应迟钝为主症。自服秋水仙碱片：2片/次, 3次/d, 口服。果味钾：2袋/次, 1次/d, 口服半月余, 出现腹泻, 改用口服痛风舒, 于2014年2月出现尿潴留, 于本院行导尿管治疗, 2 d后可自行排尿, 复查尿酸仍高于正常, 血钾低于正常, 间断口服痛风舒及氯化钾缓释片口服后未见明显好转。近7 d出现反应迟钝, 胡言乱语, 四肢乏力, 尿潴留, 来本院诊治。目前该患者表情淡漠、四肢张力高, 查体不合作。临床诊断为低钾血症、酒精肝、痛风、脱水慢性酒精中毒等, 给予对症治疗, 因患者状态不好, 长期诊断低钾血症, 提请院级会诊。临床药师认为：患者长期低血钾, 考虑与该患者长期服用药物有关, 该患者因痛风, 服用痛风舒, 该药物处方有大黄、车前子、泽泻、牛膝、防己组成, 大黄有很强的泻下作用, 内含蒽醌类化合物长期使用就会引起低钾血症, 车前子、泽泻有很强的利尿作用, 也易引起低血钾, 另外, 牛膝、防己对消化道有一定的作用, 易引起食欲不振, 引起钾的摄入不足。该患者较长时间服用痛风舒, 是造成低血钾症的主要原因, 而长期低血钾, 就会引起周期性麻痹, 与该患者临床表现相符；另外该患者酒精肝、长期饮酒, 戒酒时间短, 可能发生酒精戒断症状, 还要警惕肝硬化的可能；通过完善检查, 排除了肝性脑病、肝硬化等疾病, 通过补钾等支持治疗,患者症状逐渐恢复。

3 临床药师深入临床的体会

目前, 临床药师工作开展以来, 深感压力, 本院临床药师人员少, 工作量大, 不但要进行查房、会诊、病例讨论,还要进行医院的临床药学工作, 如抗菌药物管理、处方点评及医嘱点评, 很难把更多的时间放在临床上；另外, 临床药师查房、会诊是会涉及大量的临床医学知识, 在短时间内不能充分掌握, 需要大量时间去补充学习, 并且当今社会知识更新快、信息量大, 需要临床药师不断的去补充知识, 而现实的情况是很多医院, 对临床药学工作了解不足, 不能为临床药师提供良好的学习环境与学习机会。另外, 临床药师需要具备更多的专业知识, 如各种疾病的治疗指南、临床药物使用指南、药物的药理作用与作用特点, 这些都需要临床药师们多多努力啊。

［1］ 孙淑娟, 袭燕.抗菌药物治疗学.第7版.北京：人民卫生出版社, 2008:163.

［2］ 中华人民共和国卫生部医政司, 卫生部合理用药专家委员会.国家抗微生物治疗指南.第1版, 北京:人民卫生出版社, 2012:9.

2014-05-15］

130500 吉林省九台市人民医院药剂科