晶状体后囊中央切除治疗人工晶状体瞳孔夹持的体会

杨永明 张亚娟 王 升 许淑云

近年来随着白内障显微手术技术的进步，以及政府组织和一些非政府组织对白内障复明手术的重视，白内障摘除联合人工晶状体植入手术量迅速增长，然而人工晶状体植入所引起的远期并发症也随之增多，其中人工晶状体瞳孔夹持发病率报道不一，范围在0.6～35%〔1〕。人工晶状体瞳孔夹持可造成人工晶状体倾斜和移位，导致术后视力下降、眩光、视物晕轮以及单眼复视等症状〔2〕。本文作者就我院近5年所经历较为复杂瞳孔夹持病例进行回顾分析。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2008年1月至2013年1月我院共收治23例固定性人工晶状体瞳孔夹持患者，这些患者行白内障超声乳化吸除或白内障囊外摘除联合人工晶状体植入术后 3个月～5年就诊入院。年龄3岁～78岁，平均年龄45.2岁；单眼21例，双眼2例，共25眼；年龄相关性白内障患者7眼，并发性白内障患者11眼，外伤性白内障患者5眼，先天性白内障患者2眼。本组病例中均有人工晶状体瞳孔夹持，12眼虹膜明显萎缩，5眼人工晶状体襻嵌入虹膜。

1.2 人工晶状体瞳孔夹持眼行白内障手术前情况

1例（2眼）合并2型糖尿病行白内障超声乳化摘除人工晶状体植入联合玻璃体切割手术；4例（4眼）患者合并青光眼行小梁切除白内障超声乳化摘除联合人工晶状体植入手术；2例（2眼）为虹膜损伤患者行白内障摘除联合人工晶状体植入术；2例（2眼）患者手术半年前患葡萄膜炎，其余患者术前无明显眼部并发症；21眼在出现瞳孔夹持前的手术时虹膜受到撕裂、误切或（和）伴有萎缩；19眼在出现瞳孔夹持前的手术后有纤维素渗出。

1.3 使用的人工晶状体材料和结构

2眼植入后房型PMMA人工晶状体分别于术后1个月、1.5个月发生固定性夹持；3眼植入一片式硅胶材料人工晶状体；2眼PMMA人工晶状体悬吊；其余18眼植入后房型3片式聚丙烯酸酯人工晶状体；所植入人工晶状体直径5.5～6 mm。

1.4 人工晶状体移位程度及瞳孔形状

10眼虹膜后粘连在1～2个象限间，人工晶状体光学区1／2位于虹膜之前，粘连区虹膜瞳孔缘向中心移位，形成夹持；13眼虹膜后粘连在3～4个象限间，瞳孔已呈椭圆形，襻仍保留在虹膜后，光学区完全位于虹膜之前；2眼人工晶状体襻嵌入虹膜，襻根部及光学区位于虹膜前。

1.5 视力眼压及后囊情况

25眼人工晶状体瞳孔夹持患者视力为眼前指数～0.1，2眼继发青光眼，药物不能控制眼压，分别为26 mmHg和31 mmHg。所有25眼均有不同程度的后囊纤维性混浊。

1.6 固定性瞳孔夹持的手术方法

1例幼儿全麻联合球后阻滞麻醉，其余患者均在球后阻滞麻醉下手术，时机选择在人工晶状体植入术后3个月、虹膜炎症反应处于静止状态，术前按白内障手术进行。取巩膜隧道主切口，从侧切口向前房内注入粘弹剂，用囊膜剪剪除人工晶状体前膜，黏弹剂分离人工晶状体与后囊，自制截囊针在人工晶状体边缘处后囊做一小切口，用玻切头行中央后囊切除和前部玻璃体切除，压迫位于虹膜前的人工晶状体光学区使之退至后囊后，形成后囊人工晶状体夹持状态,术毕缩回瞳孔。

2 结果

术后观察6个月，人工晶状体均位于后囊后，位置稳定无偏移中央区完全透明，4眼手术中见瞳孔边缘少量出血，1周后自行吸收；2眼术后第2天发现人工晶状体和虹膜前方出现纤维素渗出，其中1眼用药后10天渗出吸收，另外1眼3个月后再次手术。所有患者视力均有提高，8眼视力在0.05～0.1，13眼视力在 0.1～0.3，4眼视力大于 0.3，随访半年眼压正常，未见视轴区混浊。

3 讨论

随着白内障超声乳化技术发展，白内障病例手术指征放宽，合并眼部及全身病的患者增加，比如青光眼、糖尿病等。此类患者行白内障手术后眼内反应重，部分医生喜欢术后常规阿托品眼膏扩瞳，这些均致使人工晶状体瞳孔夹持病例增加。人工晶状体光学部部分或全部位于虹膜前面，支持襻位于虹膜后面，人工晶状体呈瞳孔夹持状态，当虹膜与人工晶状体发生难于分离的虹膜后粘连称为固定性瞳孔夹持〔3〕。固定性瞳孔夹持常发生在术后晚期，由持续性炎症引起，而炎症同样可刺激残留的前囊膜下的晶状体上皮细胞增生，并逐渐纤维化而产生后发障。发生固定性瞳孔夹持只能接受手术处理，目前这种手术处理的方法有学者提出使用后房型人工晶状体缝线固定的方法，它需将原IOL取出，再植入新的IOL后，用缝线固定。这不仅要求具备IOL固定技术，而且，IOL取出术绝非易事，其操作较植入术复杂，杨文辉等〔4〕对因术中后囊膜破裂、玻璃体溢出而术后发生人工晶状体瞳孔夹持（10眼）及IOL严重偏心（11眼）中的18眼患者进行了固定复位术，但缝线固定IOL有时会发生睫状体出血（7.9%）、前房出血（10.5%）、瞳孔缘损伤及后囊膜破裂口增大（各5.3%）等并发症。 1994 年由 Gimbel和 DeBroff〔5〕首先报道了后囊切开联合人工晶状体光学部后囊夹持术，在手术中只做后囊膜撕开而不行前段玻璃体切除。Gimbel〔6〕认为该手术方案不仅可保持视轴区透明，同时由于未行前部玻璃体切除术所以IOL的位置能保持稳定，并且玻璃体保持了原有形态，防止玻璃体的液化，此外有较好的房水与玻璃体之间的屏障。程玉英〔7〕等于1999年应用后囊连续环形撕囊、光学部分夹持、前段玻璃体切除术处理儿童白内障术后人工晶状体的植入，并认为这种方法阻断了晶状体上皮细胞、炎性渗出细胞以及一些化生的色素上皮细胞以完整的玻璃体表面为支架发生增生，对儿童白内障摘除术联合人工晶状体植入后效果好。郝燕生〔8〕于2002年报道了他所进行的90眼固定性人工晶状体夹持患者的手术效果，手术中沿粘连瞳孔缘切开后囊，做中央后囊切除和前部玻璃体切除，压迫位于虹膜前的人工晶状体光学区使之退至后囊后，形成后囊人工晶状体夹持状态。他认为中央后囊切除和后囊夹持是解除人工晶状体瞳孔夹持的安全简便有效的方法。李志坚〔9〕对12眼瞳孔夹持合并后发性白内障患者行后囊切开、前部玻璃体切除及后囊后人工晶状体嵌顿术，认为行该手术可以解除人工晶状体对虹膜的刺激，术后葡萄膜炎症反应较轻，视力提高。下面笔者就自己所做的23例（25眼）固定性人工晶状体瞳孔夹持患者采用中央后囊膜切除联合人工晶状体后囊夹持手术进行相应讨论。

3.1 一般情况

通过回顾分析病例，总结固定性人工晶状体虹膜夹持的手术经验，作者认为晶状体后囊中央切除术对固定性人工晶状体瞳孔夹持的解除效果明显、安全可靠，手术创伤小、术后反应轻，值得推荐。也有报道认为人工晶状体缝线固定效果较好，但我们在临床实践中深刻体会到，缝线固定术必须先取出人工晶状体，其操作比较复杂、人工晶状体多包裹严重，多数病例人工晶状体取出比较困难，而且对周围组织创伤较大、术后反应严重。

3.2 后囊切除术与人工晶状体后囊夹持

玻璃体切割（简称玻切）手术清除后囊粘连，可使瞳孔夹持的人工晶状体形成后囊夹持，手术轻柔，防止虹膜再损伤，并将形成较为清晰可靠的视轴。在行玻切手术时，灌注瓶液体高度降到60 cm可以避免灌注液进入玻璃体腔，减少玻璃体脱出。当术后虹膜再次后粘连到达人工晶状体边缘时，后囊膜切口接近人工晶状体大小，可使粘连失去再向中央发展的解剖基础，避免再次夹持，即使夹持后人工晶状体也不易出现明显移位。虽然囊膜切除切口可能较大，但残留的后囊膜较为坚厚完全可支撑人工晶状体。行后囊夹持时，后囊口的直径必须居中，光滑连续的后囊口直径要比人工晶状体光学部小1～2 mm，才能形成比较稳定的夹持〔10〕。在实际手术中，我们也体会到：椭圆形囊口更便于人工晶状体光学部滑入到囊口后方而利于操作，且透明光学区的面积更大〔11〕。

3.3 人工晶状体瞳孔夹持的预防

如何预防人工晶状体瞳孔夹持，在临床实践中也很重要。避免人工晶状体瞳孔夹持重在预防〔12〕，若早期发现者或尚未发生粘连者，可采用非手术方法，如药物加体位复位、激光治疗〔13〕。白内障手术必须在眼内炎症控制或处于静止状态时施行；个体化选择人工晶状体，对于儿童、糖尿病、葡萄膜炎和眼外伤患者使用表面经过肝素处理过的人工晶状体，这可减轻术后眼内的炎症和免疫排斥反应；采用连续环形撕囊，尽可能吸尽晶状体皮质，控制炎症、眼压，避免使用强效扩瞳，防止切口渗漏有助于避免本病。后房型人工晶状体材料有聚甲基丙烯酸酯（PMMA），硅凝胶、水凝胶、丙烯酸酯四种，结构有一体式三片式，襻的形状“ C”“J”“L”“G”形，三襻和四襻结构，人工晶状体面为双凸或平凸结构，直径大小5.5～6 mm，在健康虹膜与后囊之间，人工晶状体起到很好的阻隔作用，防止两者的接触及粘连。本组病例中多数虹膜有撕裂或手术损伤及萎缩，当使用强力散瞳剂时出现瞳孔缘大于人工晶状体边缘，出现虹膜与后囊接触粘连，散瞳剂的作用消失后瞳孔不能恢复，致使人工晶状体虹膜夹持。因此，对于虹膜有异常病例，术中尽可能选择直径较大人工晶状体，术后使用短效散瞳剂活动瞳孔。

目前市场绝大多数人工晶状体襻与光学区有一定的前倾角，消除了光学区前拱的可能，使瞳孔夹持的发生大大减少。但有术者将人工晶状体正反倒置、软性晶状体就容易发生瞳孔夹持，这须引起术者的重视。

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