Ahmed FP7/FP8与S2/S3型青光眼引流阀植入术治疗儿童难治性青光眼疗效比较

王志学 戴冬姝 王文英

青光眼引流阀是分流房水的单向阀装置，由引流盘和引流管两部分组成，临床主要用于治疗难治性青光眼。所谓难治性青光眼主要包括各种类型的先天性青光眼及不同类型的并发性青光眼，如外伤性青光眼、葡萄膜炎性青光眼及内眼手术后的青光眼等，该类青光眼的眼压通过药物和常规的滤过手术很难控制到正常，儿童难治性青光眼是其中的一种特殊类型。儿童青光眼可导致神经节细胞丢失、视神经萎缩，在年幼的儿童青光眼所致的眼球扩张还可损伤眼前节结构，如角膜等，其治疗对临床医生而言一直是非常棘手的问题。目前，对儿童难治性青光眼的治疗通常采用青光眼引流阀植入术，我院儿童Ahmed青光眼引流阀有FP7/FP8和S2/S3两种型号，FP7/FP8材质较软，S2/S3材质较硬。现回顾分析我院2009年以来两种引流阀在治疗儿童难治性青光眼方面的疗效。

1 材料及方法

1.1 一般资料

回顾性分析2008年3月至2013年4月间收治的儿童难治性青光眼患者31例58眼，植入FP7/FP8型的青光眼患者17例30眼，其中9眼眼外伤继发青光眼，7眼Coat’s病继发新生血管性青光眼，3眼无晶状体眼继发青光眼，2眼Sturge-Weber综合征继发青光眼，9眼滤过手术失败的先天性青光眼。男性10例，女性7例，年龄3～13岁，术前应用降眼压药物治疗后眼压在24～59 mmHg，平均眼压（36.42±10.28）mmHg。

植入S2/S3型的青光眼患者14例28眼，包括：9眼眼外伤继发青光眼，5眼Coat’s病继发新生血管性青光眼，5眼无晶状体眼继发青光眼和9眼滤过手术失败的先天性青光眼。男性8例，女性6例，年龄2～11岁，术前应用降眼压药物治疗后眼压26～60 mmHg，平均眼压（35.31±10.33）mmHg。

1.2 纳入标准

年龄小于14岁，临床确诊青光眼患者并已经采用最大剂量抗青光眼药物（β受体阻滞剂，α受体激动药，前列腺类药物，碳酸酐酶抑制药，高渗脱水药）治疗无效和（或）接受过至少一次抗青光眼手术治疗的晚期或绝对期青光眼患者。其中包括眼外伤继发的青光眼，Coat’s病继发新生血管性青光眼，无晶状体眼继发青光眼，滤过手术失败的先天性青光眼，Sturge-Weber综合征继发青光眼等。

1.3 手术方法

先行眼球周阻滞麻醉及表面麻醉后，缝线牵引固定上直肌及外直肌，颞上象限制作以穹窿为基底的结膜瓣，钝性分离筋膜组织，烧灼止血，以形成一兜袋，将26G钝针头插入引流管口，推注平衡盐液，使液体流过引流管及阀体，再将阀体植入兜袋内，并缝合在表层巩膜上，阀体边缘应距角膜缘至少8～10 mm，修剪引流管，使管口成30°斜面，大致留有约伸入前房2～3 mm的长度。用23G针头在角膜缘处，以平行于虹膜的角度，进行前房穿刺。然后在穿刺处，以平行于虹膜的角度，将引流管插入前房约2～3 mm。暴露的引流管用小片异体巩膜瓣覆盖，并缝合巩膜瓣，密闭缝合结膜瓣。结膜下注射妥布霉素注射液和地塞米松注射液2 mL。术后分别观察1个月、6个月、12个月的眼压情况。

1.4 疗效判断

（1）完全成功：术后无辅助抗青光眼药物，眼压在5.0～21.0 mmHg之间。（2）条件成功：加用抗青光眼药物，眼压在5.0～21.0 mmHg之间。③失败：药物无法控制眼压，需进一步行抗青光眼手术，或出现严重并发症如眼内炎、恶性青光眼、视网膜脱离、丧失光感或眼球萎缩等〔1〕。

1.5 统计学处理

采用SPSS 13.0软件，患者术前、术后眼压比较及两组患者眼压比较应用t检验，手术后成功率应用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后眼压

FP7/FP8组术后1个月、6个月、12个月平均眼压与术前比较 t分别为 10.90，11.23，10.56，P 值均为0.001；S2/S3组术后各期平均眼压与术前比较t分别为 10.74，11.43，10.51，P 值均为 0.001，两组术后平均眼压均明显低于术前，差异有统计学意义（P＜0.01)。 两组比较，术前、术后 1 个月、6 个月 t值分别为 0.40，0.09，0.35，P 值分别为 0.69，0.92，0.73（P＞0.05），术后 12 个月两组比较 t=2.08，P=0.04＜0.05，差异有统计学意义（表1）。

FP7/FP8组患者30眼中，6眼术后眼压＞21mmHg，予以眼球按摩及加用拉坦前列腺素、布林佐胺等滴眼液后，5眼眼压可控，仍有1眼眼压＞21mmHg，再次手术；4眼术后眼压＜5 mmHg，治疗处理后眼压恢复正常。

S2/S3组患者28眼中，12眼术后眼压＞21mmHg，经按摩及加用上述滴眼液后，6眼眼压可控，仍有6眼眼压＞21 mmHg，再次手术；3眼术后眼压＜5mmHg，治疗处理后眼压恢复正常。

表1 Ahmed FP7/FP8与S2/S3型青光眼引流阀植入术前后眼压变化（±s，mmHg）

表1 Ahmed FP7/FP8与S2/S3型青光眼引流阀植入术前后眼压变化（±s，mmHg）

注：*术后12个月两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

组别 眼数 术前 术后1个月 6个月 12个月FP7/FP8 30 36.42±10.28 15.32±4.28 14.84±3.44 14.98±3.38*S2/S3 28 35.31±10.33 15.26±4.32 14.45±3.38 16.42±3.45

2.2 手术成功率

两组术后12个月成功率比较，FP7/FP8组成功29 眼（96.67%，29/30），S2/S3 组 22 眼（78.57%，22/28），经卡方检验x2=4.47，P=0.04＜0.05，两组差异具有统计学意义（表2）。

表2 两种青光眼引流阀植入术后12个月手术成功率比较（眼/只，%）

2.3 术后并发症

FP7/FP8组3眼（10.00%）术后有不同程度的前房出血，均于1周内自行吸收；3眼（10.00%）出现术后浅前房，给予药物等对症处理后于1周内恢复；2眼（6.66%）术后继发葡萄膜炎反应，抗炎治疗后消失；1眼（3.33%）引流盘所在位置发现局限隆起包裹的囊状泡。S2/S3组3眼（10.71%）术后1个月出现引流管内口阻塞，经YAG激光及抗炎治疗后管口重新开放；3眼（10.71%）出现术后浅前房，经加压包扎等对症处理后于1周内恢复，3眼（10.71%）出现引流管移位，接触角膜，再次手术调整后正常；6眼（21.43%）引流盘所在位置发现局限隆起包裹的囊状泡。随诊期间所有患者未发生引流阀侵蚀和暴露、角膜内皮失代偿、脉络膜脱离等严重并发症。

3 讨论

儿童青光眼病因复杂多样，儿童眼部检查及治疗的配合性和依从性都相对较差，增加了治疗的难度。由于适合儿童使用的降眼压药物种类有限及对副作用的顾虑等，手术治疗往往成为青光眼患儿的首选。对于儿童难治性青光眼单纯小梁切除术或小梁切除术联合抗代谢药物术后，滤过区仍易形成瘢痕，远期成功率低，并发症多。睫状体破坏性手术成功率也较低，且其术后发生视网膜脱离、白内障、慢性炎症、低眼压、视力丧失和眼球萎缩的发生率也很高〔2〕。 1969 年 Molteno〔3〕发明了青光眼引流物植入术并应用于难治性青光眼的治疗，研究表明，青光眼引流阀植入是治疗难治性青光眼的有效方法〔4〕，故近几年来采用该手术治疗儿童难治性青光眼逐年增多。青光眼引流阀的独特之处在于具有单向压力敏感阀，以伯努力方程所证明的流体动力学原理为理论基础，采用梯形阀体腔的特殊设计，形成文丘里效应，有效减少阀系统的内部阻力，非常有助于房水的引流，开放压力为 8～10 mmHg，关闭压为 5～6 mmHg，这种限制性引流装置可防止房水过度引流。引流阀更适用于已有结膜瘢痕形成及薄巩膜的牛眼患儿，因为它的滤过泡远离角巩膜缘更靠近赤道部，理论上讲严重的感染等并发症会低于小梁手术。

传统的Ahmed青光眼引流阀S2/S3由聚丙烯制成，材质较硬且厚，对于手术植入及切口关闭均造成一定困难。而新型FP7/FP8型硅胶Ahmed青光眼引流阀，与传统聚丙烯青光眼引流阀相比，材质柔软，有较好的生物相容性，阀体更薄，平滑无后嵴，阀盘呈渐变窄细状，利于手术植入及切口闭合。S2型阀的表面积是 185 mm2，大于 S3 型（96 mm2），FP7 型阀的表面积是 184 mm2，大于 FP8 型（96 mm2），有研究证实术后眼压与引流盘表面积有关〔5〕，引流盘表面积越小，滤过泡区域的面积越小，容易导致引流盘周围的纤维增殖包裹，而引起眼压升高。临床选择型号时要依据患者的年龄，眼球大小，青光眼类型等相关因素。本研究显示两种阀门管植入术后早期FP7/FP8降眼压效果与S2/S3比较无明显区别，在12个月后FP7降眼压效果优于S2/S3。FP7/FP8引流阀术后远期眼压控制较好，可能因为FP7型引流阀独特的工程学设计，降低了结膜组织牵拉、破孔的几率，其具有三个滤过孔的效用，增加房水引流的有效面积，有助于形成纤维组织“护堤”，限制所形成滤过泡的高度，减少包裹性囊状滤过泡的发生率，另外阀体外形与人眼球赤道部更加适配，可有效避免纤维化阻滞，有效降低术后并发症，提高手术成功率。

尽管如此，关于这两型青光眼阀门管植入术后的并发症还是屡见报道，早期并发症包括低眼压、浅前房、脉络膜脱离、引流管接触角膜、晶状体等等，中长期并发症包括角膜内皮功能失代偿、引流管外露、引流盘脱出、引流盘纤维包裹致眼压不降等。本研究中这些并发症中早期并发症两种型号引流阀差别不大，主要是与手术操作相关，中长期并发症FP7/FP8型与S2/S3型比较，有一定的优势，主要是因为它独特的一些设计，减少了引流盘周围纤维包裹及引流盘及引流管的暴露机会。

总之，青光眼引流阀植入术治疗儿童难治性青光眼的效果是肯定的，特别是新型FP7/FP8Ahmed青光眼引流阀的手术效果，虽然引流阀植入手术的并发症仍较多，但较传统的S2/S3型青光眼引流阀无论材质还是性能上FP7/FP8型已有较大提高。

[1]吴君舒，卓业鸿，李轶擎，等.Ahmed青光眼阀植入术盘周包裹囊状泡的手术疗效[J].中华眼科杂志，2009，45（10）：879-882

[2]Neely DE，Plager DA.Endocyclophotocoagulation for management of difficult pediatric glaucomas[J].Jaapos，2001，5（4）：221-229.

[3]Taglia DP，Perkins TW，Cangnon R，el al.Comparison of the Ahmed Glaucoma Valve， the Krupin Eye Valve with Disk，and the double-plate Molteno implant[J].Glaucoma，2002，11（4）：347-353.

[4]杨丽萍，陆蓓.Ahmed青光眼引流阀植入治疗难治性青光眼[J].眼外伤职业眼病杂志，2006，11（28）：831-833.

[5]Tsai JC，Johnson CC，Dietrich MS.The Ahmed shunt Versus the Baerveldt shunt for refractory glaucoma：a single-surgeon comparison of outcom[J].Ophthalmology，2003，110（9）：1814-1821.